ПОТРЕБНОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ

Энергетические потребности. Для поддержания основного обмена в термонейтральной среде недоношенному ребенку на протяжении первых 2-3 нед. жизни при проведении полного парентерального питания требуется около 40 ккал/кг/сут, а при энтеральном кормлении — около 50 ккал/кг/сут.

К 17-му дню жизни энергетические потребности недоношенного ребенка возрастают до 130 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом. Как видно из табл. 3.2, недоношенный ребенок в возрасте 7 дней должен получить с питанием 90 ккал/кг. При массе тела 1350 г это составит 121,5 ккал/кг. Учитывая калорийность женского молока (700 ккал в 1 л) ребенку необходимо его дать в объеме 175 мл в сутки (V).

V = (121,5 х 1000) / 700 = 173,6.

Расчет питания при искусственном вскармливании производится с учетом калорийности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Потребность в белке. Потребность в белке у недоношенных детей выше, чем у детей, родившихся в срок, и находится в пределах 2,25-4,0 г/кг/сут. Большинство исследователей рекомендует введение 2,8-4,0 г/кг/сут белка, что согласуется с нашим мнением, поскольку внутриутробная скорость роста может быть достигнута при поступлении в организм не менее 2,8-3,1 г/кг/сут белка, в то время как потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке.

При расчете питания недоношенным детям необходимо учитывать не только калорийность рациона, но и определять содержание в нем основных пищевых веществ, особенно белка. Уровень белка выше 3,8-4,0 г/кг/сут недопустим, введение белка менее 2,8 г/кг/сут является недостаточным для оптимального развития недоношенного ребенка.

Важным компонентом грудного молока являются нуклеотиды, способствующие формированию иммунной системы ребенка и созреванию энтероцитов. В условиях интенсивного роста они становятся условно незаменимыми факторами, поэтому введение их в состав специализированных продуктов считается целесообразным.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к дисбалансу и повышению концентрации ряда аминокислот до уровней, оказывающих токсичное воздействие на незрелый организм ребенка. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться лишь смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Это учитывается при создании специализированных продуктов для недоношенных детей.

Смеси на основе белка сои также не должны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Потребность в жирах. Жиры являются основным источником энергии для недоношенных детей. При определении потребностей в жире основываются на особенностях его метаболизма у незрелых детей и содержании жира в женском молоке. Расчеты показывают, что суточный рацион должен содержать 5-7 г/кг жира, однако наиболее оптимальным может считаться потребление 6-6,5 г/кг жира.

Поскольку кишечная фаза липолиза, связанная с недостаточной активностью панкреатической лииазы, у недоношенных детей затруднена, большое значение имеет переваривание жира в желудке, частично восполняющее сниженный гидролиз триглицеридов в кишечнике.

Жир женского молока достаточно хорошо переваривается из-за особого распределения жирных кислот на молекуле триглицеридов. Кроме того, при естественном вскармливании значительную роль и расщеплении жиров играет липаза женского молока. Различные способы хранения и, особенно, пастеризация молока значительно ухудшают абсорбцию жира.

Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные I риглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепления, минуя лимфатическую систему. Добавление более 40-50% среднецепочечных триглицеридов в жировой компонент смеси, не улучшая обмен жиров, приводит к их о тложению преимущественно в подкожно-жировую клетчатку. Наиболее целесообразным является их введение в специализированные продукты в объеме 15-40%.

13 женском молоке содержатся длинноцепочечные полиненасы- щснные жирные кислоты (арахидоновая, докозогексаеновая и эйко- юиснтаеновая), оказывающие влияние на процессы формирования мозга, созревание зрительного анализатора, а также становление

иммунитета. Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать их из линолевой и линоленовой кислот, в связи с чем доказана необходимость введения арахидо- новой и докозогексаеновой жирных кислот в специализированные продукты для недоношенных детей.

Потребность в углеводах. В настоящее время не существует научных данных, позволяющих определить минимально допустимый и максимально рекомендуемый уровень поступления лактозы в организм недоношенных детей. Основой всех расчетов являются энергетические потребности недоношенных детей и содержание углеводов в женском молоке. Предполагается, что преждевременно родившиеся дети, независимо от вида вскармливания, должны получать около 10-14 г/кг углеводов.

Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30 % от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Однако клинические проявления, характерные для данного состояния, у недоношенных детей редки. Активность лактазы быстро нарастает на протяжении первого месяца жизни преждевременно родившегося ребенка.

Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена декстрин-мальтозой.

Потребность в минеральных веществах. Повышенная скорость роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра беременности плод накапливает около 80 % кальция, фосфора и магния) определяют более высокие потребности недоношенных детей в этих нутриентах, чем у детей, родившихся в срок.

Потребность недоношенного ребенка в кальции определена, исходя из уровня его поступления во внутриутробном периоде и с учетом возможности его усваивать незрелым организмом.

Потребность недоношенных детей в фосфоре составляет около 4,0 ммоль/кг или 124 мг/кг/сут.

Потребность недоношенных детей в магнии колеблется от 2 до 6 мг/кг/сут.

Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными детскими молочными смесями не может обе-

спечить необходимый уровень поступления минеральных веществ, что приводит к развитию остеопении, рахита и, в дальнейшем, костных деформаций. Поэтому недоношенные дети, особенно с низкой массой тела при рождении, должны получать женское молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые минеральные вещества или специализированные продукты, в составе которых количество кальция, фосфора и магния повышено.

Важным для обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных продуктах. Оно может колебаться от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение, равное 1,7-1,8, при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ. Нарушение данного соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочой.

При повышенном введении кальция и фосфора незрелым детям со специализированными продуктами и медикаментами необходим дополнительный контроль, особенно при назначении диуретиков и глюкокортикоидов, повышающих выделение кальция с мочой и увеличивающих риск возникновения кальцификатов в почках.

Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1, учитывая негативное влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.

Запасы железа у недоношенных новорожденных более низкие, чем у детей, родившихся в срок. В то же время, ранняя анемия недоношенных связана со снижением числа эритроцитов в крови. Дефицит железа в организме недоношенного ребенка возникает, как правило, после 2-месячного возраста. Потребность в нем составляет 2-4 мг/кг/сут. Женское молоко не обеспечивает столь высокий уровень поступления данного микроэлемента.

Потребность в витаминах. Потребности недоношенных детей в витаминах изучены недостаточно. Считается, что они выше, чем у доношенных детей в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Особое значение эти особенности имеют у глубоко недоношенных детей. После 34-й недели гестации потребности в витаминах приближаются к значениям, принятым для зрелых детей.

Учитывая незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем недостаточное их введение.

Проведенные нами исследования позволили определить необходимый уровень потребления некоторых витаминов у недоношенных детей на первом месяце жизни. Он составил 15-30 мг/кг/сут для витамина С и 0,15-0,20 мг/кг/сут для витамина В2. Более высокие уровни введения данных водорастворимых витаминов приводили к повышенной экскреции их с мочой, что свидетельствует об их избыточном поступлении. Достаточным для жирорастворимых витаминов может считаться 0,125-0,150 мг/кг/сут для витамина А и 1,0 мг/кг/сут для витамина Е.

Дополнительное назначение витамина D недоношенным детям, получающим материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Смешанное или искусственное вскармливание преждевременно родившихся детей с использованием специализированных молочных смесей, содержащих достаточное количество минеральных веществ, таких как кальций, фосфор, магний, медь и др., также как вскармливание грудным молоком, обогащенным «усилителями», позволяют избежать развития данной патологии.