Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Этапная реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС
Автореферат диссертации по медицине на тему Этапная реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС
На правах рукописи
БАГИРОКОВА Фатима Чемалевна
ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС
14. 00. 09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Настенко Виктор Петрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Федько Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич
Ведущая организация: Кабардино-Балкарский государственный
Защита состоится "_"_2007 г. в_часов
на заседании диссертационного совета К 208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии
Автореферат разослан "_"_2007 г
диссертационного совета К 208 098 01 кандидат медицинских наук, доцент в Д Перхурова
КФ - кислая фосфатаза
КБ - катионные белки
СХР - сухожильные рефлексы
ЧМН - черепно-мозговые нервы
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЛФК - лечебная физкультура
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Перинатальные поражения головного мозга являются частой причиной заболеваемости и смертности новорожденных [Ю А Якунин, 1993, JIM Бадалян, 2001, Ю И Барашнев, 2001] Несмотря на высокие репара-тивные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы [JI.M Бадалян, 2001, Ю И. Барашнев, 2001, Г В. Яцык, 2005; Н И Ахмина, 2005, А А Баранов, 2004; АН Аксенов, 2005, В В Абрамченко, 2003, 2004,2005, Н В Шабалов, 2003,2004].
Перинатальные поражения включают различные по этиологии и патогенезу поражения головного мозга плода и новорожденного, возникающие в условиях неблагоприятного течения беременности, родов и раннего неонатального периода [JI.O Бадалян, 2001] Диагностика перинатальных поражений головного мозга на ранних этапах постнатального развития ребенка представляет значительные трудности в диагностическом отношении, поскольку невр+ологическая симптоматика не всегда отражает истинную степень поражения ЦНС [Н П. Шабалов, 2003,2004]
Разнообразие этиологических и патогенетических факторов, и вызванных ими перинатальных поражений ЦНС диктует необходимость применения в педиатрической практике комплексного применения различных диагностических методов Так, все большее применение в неонатологи для диагностики перинатальных поражений ЦНС находит нейросонография. Однако когда закрываются естественные отверстия в черепной коробке и исчезает возможность использования нейросонографии, становится неоценимой роль цитохимических методов исследования в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС
Морфо-функциональная незрелость ЦНС нередко обусловливает однотипность и генерализованность клинических проявлений, независимо от степени, характера, глубины и распространенности повреждений, что затрудняет их дифференциальную диагностику [Н И Ахмина, 2005, ЮА Якунин, 1993, Ю И Барашнев, 2001, А.Б Пальчик, НП Шабалов, 2000; Н.П Шабалов, 2003, 2004] Ранняя диагностика и оценка прогноза перинатальных поражений мозга у новорожденных определяют возможность своевременного и эффективного их лечения, предупреждения осложнений и максимально раннего восстановления нарушенных функций
Необходимость разработки информативных методов диагностики, определяющих степень выраженности патологического процесса, важна для проведения дифференцированной этапной (стационар - поликлиника -специализированный санаторий) реабилитации детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга Имеющиеся немногочисленные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии санаторных факторов на течение последствий перенесенной гипоксии и поэтому важно решение вопроса о методологии их применения [Н Н Володин, 2001; С Н Хазанов, 2005,НН Коплина и соавт, 2001, И.С Цибульская, 2005, В Б Цхай, 2003; Ю А Якунин, 1993, Г В Яцык, 2005] Эти основания определили направление работы, внедрение результатов которой на различных этапах реабилитации позволяют прогнозировать эффективность ближайших и отдаленных результатов лечения
Целью исследования явилась разработка и внедрение в практику педиатрической службы диагностических и прогностических приемов у детей с перинатальными поражениями головного мозга и их последствиями с формированием индивидуальной программы лечения в процессе этапной реабилитации
В задачи исследования входило
1 Оценить преморбидный фон у матерей, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС - социально-биологические, соматические, акушерско-гинекологические факторы и их влияние на развитие ребенка, перенесшего перинатальное поражение головного мозга
2 Определить диагностическую ценность изменений функциональной активности лейкоцитов крови у больных детей при последствиях гипоксии-и прогностическое значение изучаемых параметров
3. Определить динамику функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (щелочная и кислая фосфатаза, кати-онные белки, миелопероксидаза) в процессе этапного лечения детей с перинатальным поражением
4. Изучить особенности течения последствий гипоксии у детей в процессе этапной реабилитации и отдаленные результаты этапной реабилитации детей, перенесших гипоксию
5 Оценить возможность применения йодобромной бальнеотерапии в процессе этапной реабилитации
Научная новизна работы.
Впервые изучена эффективность комплексной этапной реабилитации детей с перинатальным поражением, включающей стационар, детскую поликлинику и лечение в специализированном санатории
Получены новые данные, показывающие зависимость функционального состояния системы нейтрофильных гранулоцитов от характера течения перинатальных поражений
Выявлены информативные диагностические критерии активности патологического процесса, прогноза и исхода перинатальных поражений у детей
Полученные новые данные дают возможность применения цитохимических методов в качестве дополнительных диагностических критериев активности патологического процесса в головном мозге у детей, перенесших перинатальное поражение и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий Клинико-цитохимические исследования нервной системы новорожденного позволяют прогнозировать психомоторное развитие детей, перенесших перинатальную гипоксию
Разработана схема реабилитации детей с перинатальным поражением, как на первых этапах (стационар, поликлиника), так и на санаторном этапе с использованием йодобромной терапии до трехлетнего возраста, особенно у детей с легкими и средне тяжелыми поражениями Используемый комплекс методов обследования позволил уточнить период адаптации организма ребенка к условиям санатория Индивидуализировать схемы применения санаторных факторов, объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий Внедрение результатов работы.
Метод цитохимического прогнозирования психомоторного развития новорожденного применяется в рамках единой диагностической комплексной программы, реализация которой осуществляется на базе Адыгейской республиканской детской клинической больницы (город Майкоп). Методы исследования в процессе этапной реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию, используются в детских отделениях республиканской больницы, детских поликлиниках г Майкопа и в специализированном санатории "Солнышко" (г Майкоп)
Основные положения, выносимые на защиту.
Выбор стратегии и тактики ведения детей, перенесших перинатальную гипоксию, должен основываться на данных нейросонографии и цитохимических показателях нейтрофильных лейкоцитов крови.
Цитохимические методы исследования служат надежным критерием для определения степени активности патологического процесса и показателем эффективности проводимых реабилитационных мероприятий
Клинико-цитохимическая оценка и исследование функционального состояния нервной системы новорожденного позволяют прогнозировать его психомоторное развитие
Йодобромная терапия может быть использована в комплексной терапии перинатальных поражений головного мозга у детей младше трех лет в зависимости от тяжести заболевания и под контролем цитохимических показателей
Публикации и апробация работы.
Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий рекомендованных ВАК Минобразования РФ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке Медико-социальные причины ухудшения здоровья детей, подростков и молодежи" 1999-2006 гг Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом узидиагностики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, педиатрии №1,2, и педиатрии с курсом неанотологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, акушерства и гинекологии, акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 23 таблицы, 5 диаграмм Библиографический указатель включает 168 литературных источников, из которых 109 отечественных и 60 зарубежных авторов Работа выполнена на базе кафедры педиатрии №1 Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 619
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
Под наблюдением находилось 136 доношенных и недоношенных новорожденных и детей с гипоксическими повреждениями мозга от рождения до 3-летнего возраста, проходивших лечение и обследование, а затем наблюдение в Адыгейской клинической детской больнице города Майкопа с 2000 по 2004 годы Дети были обследованы в остром периоде, в шестимесячном и годовалом возрасте, а отдаленные последствия изучены в двух- и трехлетнем возрасте
В исследование не включались дети с тяжелыми клиническими и лабораторными признаками внутричерепных кровоизлияний, наследственных нарушений обмена веществ, а также тяжелыми соматическими заболеваниями, возникшими на протяжении периода новорожденное™ Из общего количества новорожденных в состоянии асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и менее родилось 86 детей (63 2%), в группе с тяжелой формой поражения было 47 таких новорожденных (90 4%), в группе среднетяжелых - 27 (54 0%) и в группе с легкой степенью было 12 детей (35 3%)
34 ребенка с легкими повреждениями ЦНС составили первую клиническую группу, 50 детей со среднетяжелой степенью церебральных нарушений (вторая группа) Тяжелая степень перинатального поражения ЦНС наблюдалось у 52 детей (третья группа) Учитывая этические моменты повторного обследования здоровых детей, первая клиническая группа использовалась нами как контрольная Исследуемых детей подвергли клинико-лабораторному, цитохимическому, нейросонографическому, эхографиче-скому обследованию Всего проведено 3784 исследования
Практически все дети, составившие предмет исследования, были рождены женщинами с отягощенным социально-биологическим и акушерско-гинекологическим анамнезом Анализ преморбидного фона обследованных детей проводился по анамнестическим данным и результатам обследований, проведенных в роддоме Для анализа полученных данных была использована формализованная история болезни (ФИБ), разработанная на кафедре детских болезней (проф. К И Бжассо)
В соответствии с постановленными задачами наряду с клиническим наблюдением и традиционными методами обследования нами был выполнен ряд специальных цитохимических исследований, которые в комплексе отражали состояние метаболических процессов в нейтрофильном грану-
лоците периферической крови обследуемых детей В 3-х летнем возрасте в санатории получили лечение 35 (25 7%) больных детей, в том числе 26 (19 1%) - проведено лечение в режиме дневного стационара на базе санатория «Солнышко» с применением йодобромных ванн В первой клинической группе санаторное лечение получили 9 (26 5%) детей, во второй -32 (64 0%), в третьей -20 (38 5%) Все полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны статистически с использованием компьютерных программ. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический 1- критерий Стьюдента, вычислялись среднее арифметическое значение (М) и ошибка средней арифметической величины (т) Критический уровень значимости (р) задавался величиной 0,05 вычисления проводились на персональном компьютере
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфа-тазы (КФ), миелопероксидазы (МП) и неферментных катионных белков (КБ) у детей с перинатальным поражением в процессе диспансерного наблюдения от рождения до 3 лет приведены в рис.1,2,3,4
Исследование активности ЩФ нейтрофилов в основных клинических группах показало, что у доношенных новорожденных 2-й клинической группы она не отличалась от таковой у доношенных детей группы сравнения (1 группа), тогда как у доношенных новорожденных с тяжелым поражением ЦНС (3 группа) активность ЩФ была достоверно снижена Это указывает на прямую зависимость активности ЩФ от тяжести перинатальной патологии ЦНС Кроме того, установлено, что активность ЩФ зависит от гестационного возраста ребенка, поскольку у недоношенных новорожденных всех клинических групп активность данного фермента нейтрофилов была достоверно ниже, чем у доношенных Сходный характер изменений отмечен при оценке активности КФ у доношенных новорожденных 1 группы, в отличие от доношенных детей 2 и 3 группы, отмечена наиболее высокая ее активность При этом также наблюдалась прямая зависимость активности КФ от гестационного возраста Оценка миелоперок-сидазной активности нейтрофилов показала, что по сравнению с 1 клинической группой у доношенных новорожденных с тяжелой патологией ЦНС, а также у недоношенных детей 2 группы отмечено возрастание активности МП, а у доношенных детей 2 группы и, особенно, у детей 3 группы -достоверное подавление ее активности Содержание КБ нейтрофилов у
доношенных новорожденных с легкими и средними поражениями ЦНС было в равной мере высоким, тогда как у детей с максимальной тяжестью патологии уровень содержания КБ был достоверно снижен и не отличался от такового у недоношенных новорожденных 1 и 2 клинической группы Наряду с этим выявлено резкое снижение содержания КБ у недоношенных детей с тяжелыми поражениями ЦНС (3 группа)
Через 1 месяц у доношенных и недоношенных детей 1 группы сохраняется высокая активность ЩФ, а у детей со средними и тяжелыми поражениями ЦНС, независимо от гестационного возраста, имеет место падение активности данного фермента. Исключением при этом являются недоношенные дети 3 группы, у которых активность ЩФ сохраняется на исходном низком уровне. Оценка активности КФ выявила общий характер изменений в виде депрессии ферментативной активности как у доношенных, так и у недоношенных детей исследуемых групп, наиболее выраженной - в 1 и 2 группе Противоположный характер изменений отмечен при анализе активности МП во всех клинических группах имело место возрастание миелопероксидазной активности, причем наиболее выраженное у недоношенных детей 3 группы, а наименьшее - у недоношенных детей со средними по тяжести поражениями ЦНС Изменение содержания КБ зависело от гестационного возраста ребенка при рождении Так у доношенных детей наблюдалось снижение содержания КБ, а у недоношенных - увеличение, причем, наиболее резкое - при тяжелых поражениях ЦНС Последнее может быть следствием нарушения процессов дегрануляции нейтрофилов, тогда как снижение содержания КБ у доношенных детей (особенно, в 1 и 2 группе) свидетельствует об их повышенном расходовании
Выраженной клинической неврологической симптоматики уже к шестимесячному возрасту у всех детей, отнесенных к первой группе, не было Лишь у 6 (17.6%) - был нарушен сон, трое (8.8%) - отставали в весе, двое (5.9%) — превышали в массе в своей возрастной группе. У 11 детей (32.3%) отмечалось срыгивание после кормления
У детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести (2 клиническая группа) через 6 месяцев при диспансерном наблюдении у 12 (24.0%) детей был отвод от прививок. Из них у 5 детей (10 0%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса, а у 3 (6 0%) повышение веса. Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (8 0%), у 2 детей (4 0%) мышечная гипертония, повышение рефлексов, еще у 4 (4 0%) - дисплазия тазобедренных суставов
Под влиянием проведенных мероприятий наступила клиническая ремиссия у 27 (54 0%) детей Но, несмотря на это, у 7 (14 0%) - наблюдалось отставание в нервно-психическом развитии
У 6 детей (12 0%) имело место отставание в весе, у 3 (6 0%)- периодическое беспокойство, нарушение сна, аппетита, а у 1 (2 0%)- преобладание в весе
Через 6 месяцев после рождения у 49 (94 2%) детей третьей клинической группы сохранялась неврологическая симптоматика у 17 (32 7%) детей - синдром нервно-рефлекторной возбудимости, у 19 (36 5%) - синдром ликворной гипертензии в сочетании с гемисиндромом, у 11 (21 1%) - симптом мышечной гипотонии, у 2 (3 8%) - мышечная гипертония У 5 детей (9 6%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов выявлено у 4 детей (7 7%).
К 6-му месяцу наблюдения отмечены признаки нормализации изучаемых цитохимических показателей детей в исследуемых группах, которые во многом определяются гестационным возрастом при рождении Так, у доношенных детей с легкой, средней и даже тяжелой степенью поражения ЦНС показатели активности ЩФ, КФ, МП и содержания КБ нейтрофилов выходят на сходный уровень с достоверно минимальными отличиями между показателями При этом у недоношенных детей сохраняется достоверность отличий показателей интралейкоцитарной микробицидной системы от таковых у доношенных детей с большей их выраженностью при наиболее тяжелой патологии ЦНС
В возрасте 1 год нервно-психическое развитие детей 1 клинической группы соответствовало возрастной норме При осмотре жалоб практически не было, в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. У 9 детей отмечались нарушения, соответствующие цереброастени-ческому синдрому (эмоциональная лабильность, беспокойный сон, повышенная утомляемость, слабость, вялость) Показаний к целенаправленному неврологическому лечению не было ни у одного ребенка Отвода от плановой вакцинации дети не имели
Клинические исследования через год второй клинической группы показали, что у 3 детей (6 0%) было отставание в физическом развитии, у 5 -(10 0%) отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса.
Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (8 0%), у 2 - (4 0%) еще не было самостоятельной ходьбы. У 13 детей отмечался цереброастенический синдром
Через 1 год из 52 наблюдаемых детей третей клинической группы с отставанием в физическом развитии было 5 (9.6%), у 2 (3,8%) - отмечалось нарушение сна, снижение аппетита и веса. Общая диффузная гипотония, снижение рефлексов отмечалось у 4 детей (7.7%), самостоятельно не сидели 5 (9.6%), 8 (15.4%) - не были способны к самостоятельной ходьбе. Проблемы с речью были у 7 детей (13,4%).
Спустя 1 год после рождения у доношенных детей исследуемых групп, а также у недоношенных детей 1 клинической группы имело место полная нормализация активности ЩФ. В то же время у недоношенных детей 2 группы имело место лишь тенденция к нормализации, а в 3 группе недоношенных детей сохранялась неадекватно высокая активность данного фермента нейтрофилов, Нормализация активности КФ отмечена лишь при легкой степени поражения ЦНС независимо от геста ц и о иного возраста детей при рождении. Между тем в остальных клинических группах наблюдалась лишь тенденция к нормализации, менее всего выраженная при тяжелой патологии ЦНС. Активность МП, а также содержание КБ достигали возрастных норм у годовалых детей всех клинических групп, за исключением недоношенных детей 3 группы.
При диспансерном наблюдении детей 1 клинической группы в течение последующих 2 лет (до трехлетнего возраста) выявлено, что отклонений в темпах развития статико-моторной функции и психоневрологической не было. Общее состояние детей удовлетворительное, физическое развитие у 30 детей соответствовало возрастной норме. И только у 4 () ] .7%) детей физическое развитие было ниже среднего.