Первые в Украине успешные фетальные гемотрансфузии c использованием фильтрованной эритроцитарной массы 0(I) RH-отр. при отечной форме гемолитической болезни и тяжелой анемии плода

Веропотвелян Н.П., Бондаренко А.А., Смородская Е.Л., Горук П.С., Мышпилькина И.В., Погуляй Ю.С.

ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г. Кривой Рог)

Впервые в Украине для фетальной гемотрансфузии при гемолитической болезни плода нами использовалась свежая фильтрованная эритроцитарная масса (ЭМ) 0(I) RH (-)отр. До этого в Украине в разные годы было проведено несколько внутриутробных гемотрансфузий отмытой ЭМ 0(I) RH(–) отр. плодам с ГБ, однако, эти случаи никогда и нигде не были опубликованы. Использование свежих отмытых эритроцитов 0(I) RH(–)отр. для этой цели до настоящего времени практикуется в разных странах мира, однако отмытые эритроциты уступают по ряду своих качеств фильтрованным эритроцитам, получаемых с помощью более совершенных технологий, которые имеют меньшую травматизацию, лучшие реологические свойства и значительно большую продолжительность «жизни» и срок хранения за счет того, что при их изготовлении используются замкнутые, закрытые системы пластиковых контейнеров для донорской крови и ее компонентов с интегрированным лейкофильтром, в то время как отмытые эритроциты получаются с помощью 3-5 кратного отмывания в изотоническом растворе NaCL, каждый раз с удалением надосадочной жидкости после центрифугирования, что увеличивает механическую нагрузку на эритроциты. Поскольку отмывание ЭМ производится в открытой системе, то срок ее хранения до использования (из-за риска бактериального загрязнения) может быть не более 24 часа при температуре +1 - +6°С. В отличие от фильтрации, отмывание полностью не очищает ЭМ от клеток лейкоцитарного ряда, что сохраняет некоторую опасность изосенсибилизации, а также полностью не избавляет ЭМ от трансмиссии вирусов гепатита , ВИЧ, цитомегаловируса и других инфекций. Кроме того в отмытой в солевом растворе ЭМ через 24 часа увеличивается уровень свободного гемоглобина, т.е. происходит гемолиз эритроцитов, который нарастает с течением времени и к третьему дню более 35-40% эритроцитов разрушается. (срок жизни отмытой ЭМ можно увеличить до 3-4 суток и более, если сразу после отмывания в пакет добавить 50-100мл декальцинированную модифицированную желатиноль, однако это существенно снизит показатель гематокрита и потребует увеличения объема трансфузии плоду).

Случай 1: Беременная М. 33 года (1978 г.рождения) впервые направлена в ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог) 19.12.2011г. с диагнозом: ІХ беременность Rh(-) тип крови, отягощенный акушерский анамнез (В 2008г. после досрочного родоразрешения с помощью операции кесарево сечения, смерть новорожденного в раннем неонатальном периоде в связи с тяжелой отечной формой гемолитической болезни), отягощенный соматический анамнез (ЧМТ в результате ДТП). От этого же брака имеет 2-х здоровых дочерей 18 и 9 лет. Направлена в наш центр в связи с ростом титра At (1:32) в крови беременной. Последнее УЗИ по месту жительства 07.12.2011г. в сроке 24-25 недель – б/о (кровоток в СМА не оценивался).

19.12.2011г. проведено УЗИ в сроке 26 нед. 4 дня по месячным, по биопараметрам: голова – 26 нед. 5 дней., ОЖ – 27 нед. 1 день, конечности 24-25 нед., АИ – 235 (соответствует – 97,5‰ для 26-27 нед. - верхняя граница N). У плода в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости – начинающийся асцит, размер печени: 59×33мм., умеренное гидроцеле. Сердце отклонено в сторону горизонтальной оси, из-за элевации диафрагмы.

Проведена допплерометрия: маточно-плацентарный – (ИP – 0,67, ПИ – 1,1, CDO – 3,03) и плодово-плацентарный кровоток (CDO – 3,2; ИР – 0,68; ПИ – 1,1) в пределах нормативных значений для своего срока гестации.

Vmax в СМА – 58,5 см/сек (соответствует – 1,72 МоМ для 26 недель) ср. V в СМА 52,3 см/сек – что расценено как анемия средней степени тяжести.

Заключение: ІХ Беременность 26-27 недель Rh(-) тип крови, резус-иммунизация, анемия беременной (І ст.). Гемолитическая болезнь плода ІІ ст. тяжести; отягощенный акушерский анамнез.

После получения информированного согласия беременной и приготовления на СПК свежей фильтрованной ЭМ (с помощью фильтров “Terumo Corp” / Япония) 23.12.2011г. с лечебной целью произведен терапевтический кордоцентез в свободную петлю пуповины с в/у трансфузией ЭМ 0(І)Rh(-) отр., иглой 20Gx15см («Cook», США) через переднюю стенку живота беременной под непрерывным УЗ-контролем по методике «свободная рука».

Показатели красной крови в вене пуповины в первом образце, полученном при кордоцентезе определены непосредственно в операционной на первой минуте экспресс-методом: – Hb 45г/л, Ht 12%; гр. крови плода: А(ІІ) Rh(+) .

Проведен расчет необходимого объема ЭМ для переливания плоду. Начата трансфузия со скоростью 1-й мл. за 1 мин., далее 2-3 мл в 1 мин. После трансфузии 40 мл. фильтрованной ЭМ промежуточные показатели анализа крови плода: Hb - 100г/л., Ht – 30% ; после 60 мл. трансфузии Hb – 121г/л, Ht – 40%. Добавлено + 10 мл ЭМ: рассчитан и получен ожидаемый результат показателей: Hb – 130г/л, Ht – 45% (норма для 27 нед. гестации). Анализ всех контрольных образцов пуповинной крови был выполнен в течении 1-2 минут. Общий объем трансфузии – 70 мл. ЭМ 0(І)Rh(-) отр.

При проведении фетальной гемотрансфузии применялся командный подход, помимо операционной бригады, были задействованы анестезиологическая, лабораторная, трансфузиологическая группы с соответствующими задачами и функциями.

Мониторное наблюдение беременной в ходе операции: PS – 74 в 1 мин. , AD – 90/60 мм. рт. ст., SpO2 – 98%, Диурез – 130 мл.

Показатели гемодинамики плода после операции: ЧСС – 126 уд. в 1 минуту, Vmax в СМА – 42 см/сек (1,1 МоМ). Контроль ч/з 1 сутки: Vmax в СМА – 34 см/с (0,96 MoM) (незначительный асцит – сохраняется).

В образце прозрачной, светло-желтой амниотической жидкости (4 мл.), полученной перед проведением кордоцентеза, произведен ПЦР-тест на TORCH-инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, парвовирус В19) – отрицательный.

На 3 сутки выписана, направлена в ОПБ горроддома по месту жительства (Николаевская обл.) с ежедневным мониторингом состояния плода. На 10 сутки асцит плода уменьшился до 3мм, а затем полностью исчез.

Учитывая дальнейшее ожидаемое снижение Hb на 1-2% и Ht на 3 г/л. в день, УЗ контроль в центре назначен ч/з 1 и ч/з 2 нед. для определения времени проведения необходимой последующей трансфузии и дальнейшей тактики ведения.

13.01.2012 на фоне угрозы преждевременных родов (длина шейки матки -20мм), при Vmax в СМА плода -63 см/сек, произведена повторная фетальная гемотрансфузия фильтрованной ЭМ 0(1) Rh(-) отр. Показатели крови у плода в начале переливания Hb-65гр/л; Ht - 20%; Тропонин И – отрицательный. /Кариотип 46,XY/. После переливания 100 мл фильтрованной ЭМ Hb-152гр/л; Ht -47%; Vmax СМА после переливания 45,33 cм/c; ЧСС – 127 в 1 мин. Длительность трансфузии 40 минут. Трансфузия проведена на фоне введения Гинепрала – 5 мг +200.0 Sol.NaCL 0.9% в/в +Верапамил 40 мг и иммобилизации плода миорелаксантом.

(Учитывая короткую шейку матки, беременной введен акушерский разгружающий пессарий). Длительный мониторинг и лечение проводилось в условиях отделения патологии беременных в родильном доме специализированном по лечению гемолитической болезни новорожденного (КУ «Городской родильный дом №1 г. Днепропетровск, главный врач – Щербакова Е.И).

25.01.2012 в сроке 32 нед.беременности произведено кесарево сечение, (Vmax CMA накануне операции – 40.7 см/сек норма) новорожденный мальчик массой 1700гр., длиной 39 см с оценкой по шкале Апгар – 7 баллов. Показатели пуповинной крови при рождении: Эр - 6,25 х 1012 ; Hb-182 г/л; Ht – 47%; Тр – 160 тыс; Лейк – 5,0 х 103 ; Общий билирубин – 47 мкмоль/л. Ребенку был введен куросурф, он находился на респираторной поддержке (СИПАП /СРАР-англ./), инфузионой терапии и фототерапии, в дальнейшем переведен на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных городской детской больницы №3(г. Днепропетровск, главный врач – Македонский И.А.)/Один из контрольных анализов крови - 30.01.2012 Эр – 4,79 х 1012 ; Hb-136 г/л; Ht –42%; Тр – 147 тыс; Лейк – 8,2 х 103 ; Общий билирубин – 123 мкмоль/л.

pic1. 3D эхограмма плода (27 нед.берем) pic2. Допплерометрия в СМА плода сразу после гемотрансфузии pic3. Допплерометрия в среднемозговой артерии плода с ГБ pic4. УЗ навигация терапевтического кордоцентеза pic5. Фетальная гемотрансфузия при гемолитической болезни плода. pic6. Результат Видео 1. УЗ-навигация в начале фетальной гемотрансфузии Видео в архиве. Нужно скачать и запустить. Видео 2. УЗ-навигация в конце фетальной гемотрансфузии

Второй случай.

6.01.2012 в ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» произведена еще одна фетальная гемотрансфузия фильтрованной ЭМ 0(1) Rh(-)отр. другой беременной С. 32 года (1979г.р.) Rh (-) отр группа крови, III беременность, срок 28-29 недель резус – изоиммунизация, гемолитическая болезнь плода, анемия тяжёлой степени(отягощенный акушерский анамнез, вторая беременность завершилась кесаревым сечением и смертью ребенка в неонатальном периоде от тяжёлой гемолитической болезни). От первого брака здоровый мальчик 11 лет. При УЗИ плод по биопараметрам отставал на 1 нед. по сравнению с ожидаемым сроком от 1-го УЗИ в I триместре и на 2 нед. при расчете от первого дня последней менструации. При допплерометрии Vmax СМА -83,7 см/с – 2,24 МоМ, что соответствует уровню Hb – 0,42 МоМ, Hb-55 г/л для своего срока гестации. /Перед этим 9 и 22 декабря 2011 года в сроки 25 нед и 27 нед соответственно, беременной в Москве были выполнены две фетальные гемотрансфузии (50 мл и 20 мл соответственно), /последняя по техническим причинам не в полном объеме/.

В первом образце крови плода, полученной нами (06.01.2012) при кордоцентезе: Hb-55гр/л; Ht -18%; группа крови – А(II) Rh(+).Тропонин И – отрицательный (меньше 0,5 мг/мл). /Кариотип плода :46, ХХ/

После трансфузии 90 мл фильтрованный ЭM в контрольном образце крови из вены пуповины плода Hb -122 гр/л; Ht -42%, что доведено до нормативных значений. (Продолжительность трансфузии - 40мин). Vmax СМА после трансфузии -42 см/с – 1,1 МоМ. ЧСС-139 в 1 мин.

Примечание: техника терапевтического кордоцентеза аналогична описанию представленному в предыдущем случае. Фетальная гемотрансфузия выполнялась на фоне в/в трансфузии Гинепрала -0,5 мл + Sol.NaCL 0.9% 200.0+Верапамил - 40 мг беременной и иммобилизации плода миорелаксантом.

После терапевтического кордоцентеза назначено: мониторинг состояния плода (КТГ, УЗИ, Допплерометрия, контрольные лабораторные анализы беременной), через 2 недели запланирована очередная фетальная гемотрансфузия).

23.01.2012 в сроке беременности 32 нед. по последним месячным (плод по биопараметрам соответствует 30 неделям) проведена очередная фетальная гемотрансфузия. Перед переливанием – показатели кровотока в среднемозговой артерии - Vmax СМА 90 см\сек -2,22 МоМ, что соответствует уровню 0,52 МоМ, т.е. Hb -68 г/л; В первом образце крови плода полученной при терапевтическом кордоцентезе: Hb -68 г/л; Ht -20%. После трансфузии 108 мл фильтрованной ЭМ 0 (I) Rh (-) отр, в контрольном образце крови из вены пуповины плода Hb -150 г/л; Ht -45%, что доведено до нормативных значений. Анализ всех контрольных образцов пуповинной крови, также проводился в операционной экспресс методом, результат был получен в течении 1-2 минут. (Продолжительность трансфузии 36 мин.). Vmax СМА сразу после трансфузии - 64.1 см/сек – 1.4 МоМ. ЧСС-140 в 1 мин. УЗ-мониторинг в дальнейшем показал значение Vmax СМА -48 до 53 см/сек (1-1.1 МоМ).

02.02.2012 В КУ «Городском родильном доме №1 г. Днепропетровск, (главный врач – Щербакова Е.И.) в 33 нед.3дн произведено кесарево сечение. Новорожденная девочка с массой 1800гр, длиной 42 см. с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Показатели пуповинной крови: Эр – 5,46 х 1012 ; Hb-158 г/л; Ht –42%; Тр – 254тыс; Лейк – 5,4 х 103 ; Общий билирубин – 57 мкмоль/л. Ребенок находился на респираторной поддержке( СИПАП ) и инфузионой терапии, на 5-е сутки жизни переведен на дальнейшее выхаживание методом «кенгуру».

Один из контрольных анализов крови:12.02.2012 Эр – 4,7 х 1012 ; Hb-157 г/л; Ht –43%; Тр – 246 тыс; Лейк – 5,9 х 103 ; Общий билирубин – 112 мкмоль/л.

Заключение: Фетальные гемотрансфузии фильтрованной ЭМ 0 (I) Rh (-) отр показали высокую эффективность в лечении гемолитической болезни и коррекции тяжелой анемии плода. Оба новорожденных родились с хорошими стойкими гематологическими показателями и не требовали проведения заменного переливания крови. Несмотря на изначально тяжелое внутриутробное течение ГБ, ведение новорожденных практически не отличалось от обычного выхаживания недоношенных новорожденных, соответственно своему гестационному возрасту на время рождения.