ПОЛЯКОВ Сергей Викторович ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

1 На правах рукописи ПОЛЯКОВ Сергей Викторович ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва

2 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научные руководители: Официальные оппоненты: Ведущая организация: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко; доктор медицинских наук, профессор М.Г. Глезер. доктор медицинских наук, профессор Н.В. Полунина; доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская. Научно-исследовательский институт организации и информатизации МЗ РФ. Защита состоится <fer6» апреля 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета (Д ) в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, строение 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, Зубовская пл., Д.37. Автореферат разослан «^S» марта 2002г. Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент В.Г. Петухов P///2

3 -"J ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из распространенных видов общей заболеваемости и одной из основных причин в структ)'ре смерти от неннфекиионных заболеваний в мире, в том числе и в России. По данным, опубликованным Комитетом здравоохранения г. Москвы (2002 год], распространенность болезней системы кровообращения велика - в 2001 г. она составила 335 случаев па 1000 населения, что на 0,4% больше, чем в 2000 г. Заболевания системы кровообращения занимают первое место и в структуре заболеваемости среди всех зарегистрированных случаев в амбулаторно-поликлиническнх учреждениях здравоохранения г. Москвы, составляя 22,3%. При этом в 2001 г. на взрослого населения зарегистрировано 8973 случая гипертонической болезни, случая НБС, острого инфаркта миокарда, 6060 случаев стенокардии, 8794 цереброваскулярных болезней. Эти заболевания занимают первое место также в структуре причин первичной инвалидности - в 2001 г. - 70,8% и смертности - 56,1%. Показатель смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний имеет отчетливую тенденцию к росту и существенно превышает таковой в Европейских странах. Так, в 2001 г. в России от болезней сердца и сосудов \'мерло 1,2 млн. человек, что в расчете на 100 тыс. населения составило сл^'чая. против 818 в 1999 г. и 387,6 сл)'чаев в 1993 г. Для сравнения - в Европе в 1993 г. этот показатель равнялся 140,6. На конец 2001 г. общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составило почти 20 млн. человек, при этом дети и подростки - около 670 тыс. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше дос- Т1ГГЛ0 41,6 млн. человек. Причем, обращает на себя внимание тот факт, что наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте лет, а у больных артериальной гипертонией мужчин в возрасте 40 лет средняя продолжительность предстоящей жизни сокращается на б лет [Л.И. Вялков, 2002]. К важным факторам, которые влияют на продолжительность жизни населения в России, наряду с )'худшением социально-экономической ситуации, следует отнести н ухудшение качества оказания медико-са1п1тарной помощи, и недостаточно проводим)то работу по первичной и вторичной профилактике широко распространенных и наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, диабет, дислипидемия, нерациональный образ жизни, ожирение. Kjpcinic и др.) [Р.Г. Оганов, 1998, X. Парделл, 1998 и др.].

4 Затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний составляют значительную часть бюджета здравоохранения. По данным статистического бюро в США [2001] на лечение сердечно-сосудистых заболеваний затрачивается 298,2 млрд. долларов в год. из них на лечение гипертонии приходится 40,4 млрд., на лечение ИБС -100,8 млрд. долларов в год. На лечение больных с сердечной недостаточностью затраты составляют 21 млрд. долларов в год, причем за последние 4 года эта сумма увеличилась на 12% (примерно на 2 млрд. долларов в год.). Важно отметить, что из них 70% составляют затраты на стационарное лечение этой категории больных [Linne et al., 2000]. Представленная ситуация по всем обсуждаемым аспектам особенно актуальна для России в условиях сложных, не всегда последовательных и малоэффективных социальноэкономических реформ последнего десятилетия XX - начала XXI века. Соответственно в этот период кризис поразил и систему общественного здоровья и организации здравоохранения. Нарушенный баланс между потребностью населения в профилактической, амбулаторно-поликлиннческой, стационарной и реабилитационной видами помощи усугубился резко снизившимися возможностями государства по обеспечению финансовоэкономических гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Данное обстоятельство крайне негативно отразилось на здоровье населения, проявившееся в том числе (если не в первую очередь) на показателях заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней системы кровообращения. Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости поиска и необходимости разработки методов и подходов, направленных в первую очередь на профилактику и снижение частоты заболеваний органов кровообращения и их осложнений, а также на совершенствование системы оказания медицинской помоши, особенно в случаях хронических сердечно-сосудистых болезней, с приоритетным развитием первичной (внебольничной) помоши. В Концепции развития здравоохранения г. Москвы, одобренной Постановлением Правительства 941 от г. определены основные приоритеты развития отрасли: переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития, обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи установленного качества, повышение эффективности отрасли за счет целевых организационных преобразований медицинской сети и внедрение дифференцированных медико-экономических стандартов. Этапная реализация основных положений Концепции осуществляется в рамках двухгодичных городских программ Комитета здравоохранения - Программ обеспечения

5 медицинской помощью населения г. Москвы, утверждаемых на заседаниях Правительства города: на гг. - Постановление Правительства от г.! ПП.; на гг. - Постановление Правительства от г ПП.; на гг. - Постановление Правительства от г ПП. В Программах, в частности, предусмотрена ршработкз и последующее внедрение эффективных ресурсосберегающих «вертикальных» организационно-лечебноднагностических технологий. Подобньк научных нсслелпзаний в организации кардиологической помоши населению г. Москвы до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнмщя настоящей диссертационной работы. Цель работы - разработать пути оптимизации организации кардиологической помоши населению на основе изучения причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля. Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи: 1. Из)'чить организацию кардиологаческой помоши населению на всех ее этапах на примере больных, госпитализированных в клиническую больницу 59 г. Москвы. 2. Изучить социально-гигиеническую xapafrrepncthky госпитализированных больных кардиологического профиля. 3. Провести анализ причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля, как одного из достоверных критериев качества медицинской помощи. 4. Оценить эффектив1!ость различньтх терапевтических подходов к снижению частоты повторньге госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью. 5. Оценить экономическую целесообразность внедрения 1ювых лечебнодиагностических технологий в практику работы ЛПУ при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля. 6. Разработать организационно-функциональную модель организации оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля. 7. Разработать предложения и полготсвить методические рекомендации по внедрению организационно-функцно:мльног модели оказания специализированной помоши больным кардиологического профиля. Н!5учиая пов:п!!а. Научно обоснована и внедрена организационнофу.чкииональная модель оказания специализированной помоши больным кардиологического профиля, которая отличается от существующей системы объединением этапов ам-

6 булаторной, стационарной и реабилитационной помощи в едшюм лечебном учреждении. имеющим адекватную диагностическую и лечебную базу. Эта структура способна осуществлять комплекс диагностических, лечебно-реабилитационных, профилактических, в т.ч. диспансерных функции. Впервые в структуре базового в дан1юм исследовании лечебно-профилактического учреждения городского здравоохранения (больница 59) создана лаборатория для разработки научно-обоснованных протоколов ведения больных кардиологического профиля и ускорения внедрения в практическое здравоохранение современных научных достижений по проведению соответствующих профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Создана организационная структура специализированной помощи, в основу которой заложена идея реформирования управления имеющихся подразделений с едн1юй информационной системой, принципом преемственности научно-обоснованного лечебно-диагностического процесса, применением экономически целесообразных организационно-медицинских технологий. Это позволяет повысить качество медицинской помощи, более полно использовать потенциал лечебных учреждений г. Москвы. Организация амбулаторных отделений при многопрофильных стационарах позволяет сократить сроки этапа консультативно-диагностического обследования больных, проводить его на более высоком уровне. Динамическое наблюдение в этих отделениях за больными с недостаточностью кровообращения позволяет существенно снизить частоту их повторных госпитализаций, что предотвращает необоснованные экономические затраты отрасли. По материалам проведенного исследования подготовлены положения: об амбулаторном кардиологическом отделения при многопрофильных стационарах и городских кардиологических центрах г. Москвы, о повышении роли научных лабораторий, создаваемых в лечебно-профилаетических учреждениях системы городского здравоохранения, а также изданы утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы «Методические рекомевдации по организации специализированной помощи больным кардиологического профиля» (1999 г.) и «Методические рекомендации по проведению стресс-эхокардиографичсских исследований больным с ишемической болезнью сердца» (2000 г.). Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 10 опубликованных научных работах.

7 Основные положения, выносимые па запхпту: 1. Разработка организационио-функциональнон модели с приоритетным развитием профилактики и первичной медицинской помощи, внедрение протоколов ведения больных с сердечной недостаточностью является научной основой реструктуризации сушествующей системы оказания специализированной помоши больным кардиологического профиля, обеспечивая повышение ее качества с VNieHbuieHneM частоты и сокращением сроков длительности госпитализации. 2. Создание структ^рцо-функциональиых научных подразделений в многопрофильных стационарах позволяет ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, расширить знания пациентов по вопросам профилактики болезней системы кровообращения и самопомощи при их осложнениях, повысить профессиональный уровень врачей в области кардиологии, что способствует обеспечению преемственности и качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания кардиологической помощи. 3. Внедрение в практику здравоохранения научно обосновашюй организационнофункциональной модели и новых организационно-медицинских технологий оказания кардиологической помоши доказало их медико-социальную эффективность и экономическую целесообразность. Апробация результатов исследования: Работа апробирована на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им И.М. Сеченова, отдела клинической кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников ГКБ 59. Результаты работы докладывались на: Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения Сольных с сердечной недостаточностью» - М, 2 декабря 1999 г. Научно-практической конференции поликлиники МИД России г. IV BcepoccuucKo.ti съезде кардиологов октября 1999 г, Москва Всероссийско.м конгрессе «Фар.макоэкономика на pyoeoice третьего тысячелетия» - М, ноября 2000 г. Всероссийской конференции картсритьная гипертония и сердечная недостаточность» - М декабря 2001г.

8 4-ой и б-ой Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной: качество жизни». - М., 1-2 октября 1999 г. и 2001 г. Объем II ctpyicrypa диссертационной работы: Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 127 источников, в том числе 102 работы зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, изложена научная новизна, научно практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. Первая глава «Анаттический обзор литературы» посвящена анализу опубликованных источников по теме исследования: представлено современное состояние проблемы; обозначены параметры, наиболее значимые в определении частоты госпитализаций: причины повторных госпитализаций, а также отмечены существующие подходы к рациональному использованию средств отрасли. В заключение главы констатируется, что в условиях реформирования системы здравоохранения и отрицательных тенденций в здоровье населения России последнего десятилетия существует необходимость совершенствования помощи больным кардиологического профиля, особенно страдающим сердечной недостаточностью вследствие большой ее распространенности, неблагоприятного прогноза и высокой затратности для системы здравоохранения. Вторая глава «Материачы и методы исследования» содержит описание методических подходов, приемов, методов исследования при сборе и анализе материалов диссертационной работы (схема 1). В соответствии с поставленными задачами в работе использован комплекс современных методов исследования: непосредственного наблюдения. сравнительно-аналитический, контент-анализ, статистический, метод системного анализа и системного подхода, медико-экономического анализа, экспертных оценок, организационно-функционального моделирования и др. Основные этапы исследования представлены ниже: 1. Разработка плана, цели и задач исследования; изучение и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования. 2. Организация исследоваши. 3. Изучение социально-гигиенической характеристики больных кардиологического профиля, прошедших госпитализацию.

9 Цель исследования разраоотать п^ти оптимизации организации кардиологической помощи населению на основе изучения причин повторных госпиталпзаиин больных кярдиолотческого профиля. Задачи исследования <7 Ibj-MiiTb ортанизаито кардиологической помошп населению на всех ее этапах на примере больных, rocmrntvhзттрованных в к,\ииическтю болыти>' 59 г. Москвы Из)-Ч1ПЪ СОИИмьнотп1еинческ)'го характеристикт госшггализировянных больных кярдиолотческого профи-\д Оцен1Ггь эффективность различных терапевтических подходов к снижению частоты повторных госпитализации у больных с сердечног недостаточностью Oiieiiim. экономическтю иелесоооразность внедрения новых лечебнодиагностических технологии в практик>- работы AflV при оказании мслпитгскоп помощи больным карднодогнческого npotbii.vfl KOirreirrаиа^игз срзвиительноанал1гтнчсский Разработать opi-янкза- И1ЮННОфупкционадьную модель орга1п!заини оказания медицинской помошп 6o,VbHHM КЯрДПО- АОГИЧССКОГО ПрофН)\Л О непосредственного нао.иодения Разработать пред\ожеиия и полготов1ггь методические рекомендации по внедрепню органнзационнофунки110на/\ьной модели оказа(и1я спеииалнзированной полюши больным кардиологического профиля Методы исследования экспертных оценок статистический медико-экономическнй ана.м!з системного анализа и системного подхода оргаштэаинонно-функционального моделирования Объект исследования База исследования Единица наблюдения Система оказания медицинской помощи боль!1ым кярднолотческого профиля 1.Кяф. ОЗММА 2.Ла5.Н11ЦММ/\ 3. ГКБ 59 Пяцие1гг кярлиологического профиля, наблюдавшийся в амбулаторных и стационарных условиях Объем наблюдений и материал исследования 127 Л1ггерят\-рних источников Схема I. Программа исследования истории болезни пациентов кярдтголопгческого профи.лл, госшггализировяииых в базовый стационар за период с 1995 по 2000 годы 278 историй болезтт и 250\ амбулаторных карт пациентов, наблюдавигихся в амбулаторных условиях

10 4. Анализ медико-организацнонных технологий оказания помощи кардиологическим больным и выявление njt^efi их совершенствования. 5. Проведение органнзаинонного эксперимента по обеспечению преемственности догоспитального, госпитального и постгоспнтального этапов оказания больным кардиологической помошн в едином многопрофильном ЛПУ. 6. Разработка и внедрение организационно-функциональной модели оказания помощи больным кардиологического профиля. Организационно-методические и социально-экономические аспекты диссертационной работы выполнялись на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. В качестве клинической базы исследования были выбраны городская клиническая больница 59 г. Москвы и лаборатория функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболевшшй НМЦ ММА им. И.М. Сеченова. В структуре ГКБ 59 к момент)' начала исследования имелось 3 терапевтических отделения по 60 коек каждое, 1 кардиологическое - 60 коек и 1 отделение неотложной кардиологии на 50 коек с блоком кардиореанимации на 12 коек. Обшнй коечньпт фонд кардиологического профиля ГКБ Ks59 составлял 302 койки со среднегодовым чпслом госпитализируемых больиьк Основными материалами для исследования являлись данные: ретроспективного и текущего анализа историй болезни пациентов с различными заболеваниями системы кровообращения, госпитализированных в базовый стационар за периоде 1995 по 2000 годы; ретроспективного и текущего анализа 278 историй болезни и 250 амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся в амбулаторных условиях; проспективного исследования эффективности применения различных подходов к терапии больных кардиологического профиля. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием: визуально аналоговой шкалы (VAS); Миннесотского опросника качества жизни для больных с сердечной недостаточностью; данных объективного обследова1шя больных, включавших в себя физикальное. инструментальные и лабораторные исследова1тя.

11 Проведено исследование влияния различных типов диагностики и лечения больных кардиологического профиля на функциональное состояние больных, частот^' госпитализаций и прогноз. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 4.0. Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия t - Стьюдеита для величин с нормальным распределением. Результаты считали достоверными при значениях р < Третья глава «Социа1Ы10-ги?ие1Шческая характеристика eocnumaimiipoeatiiibix больных кардиологического профтя». Анализ статистических показателей работы больницы за 3 года показал, что лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составляют 36% из общего числа больных, выписанных из стационара. Доля больных с острыми формами ИБС достигала 10-15%, а с хронической ИБС %. Ведущей причиной развития сердечной недостаточ1юсти в московской популяции является постннфарктный кардиосклероз, что совпадает с опубликованными данными в России и других странах (В.Ю.Мареев, 1999]. Среди больных, госпитализированных в кардиологическое отделение, около 60% - составляют лица старше 60 лет, при этом около 30% - лица старше 70 лет. Старшая возрастная группа представлена в основном женщинами. Следует отметить, что соотношение мужчин и женщин в стационаре существенным образом зависит от их возраста: в лет - 1.4, а в лет - только 0,3. То есть, чем старше возраст - тем меньше доля мужчин за счет существенного сокрашсиня их числа в общей популяции в более ранних возрастных группах. При анализе демографических показателей больных с острым инфарктом миокарда установлено, что возрастная характеристика также представлена лицами более пожилого возраста. Госпитализированные старше 60-ти лет составляют 78,4%, а среди них больных старше 70 лет - 62%. Соотношение мужчин и женщин с инфарктом миокарда составляет в возрастной группе до 50-ти лет -11,5, в возрастной группе лет - 3,5, лет - 1,34, старше 70 лет - 0,63. Обращает на себя внимание тот факт, что мелкоочаговые повторные инфаркты чаще диагностируются у мужчин, чем у женщин. Анализ проведенного лечения показал, что в большинстве случаев на амбулаторном этапе больные не получают адекватной антнгипертеизивной терапии. В частности, до госпитализации «ингибиторы ангнотензнн превращающий фермент» (ИЛПФ) были назначены лишь 31% больных, направленных на госпитализацию в кардиологические отделения, и только 15% больных, госпитализированных в терапевтические отделения. В то

12 10 же время при выписке из кардиологических отделений примерно 86% больным рекомендован прием ИАПФ. 40% больных вообще не получали систематической терапии, причем большинство из них - люди трудоспособного возраста. Общий процент больных, получавших на догоспитальном этапе мочегонные и бетаадреноблокаторы (БАБ), тоже не велик - всего 24%. На основании полученных данных мы можем утверждать: терапия основной массы больных кардиологического профиля на амбулаторном этапе недостаточна, что приводит к избыточной первичной и вынужденной повторной госпитализации. Эта ситуация характерна не только для Москвы, но и для других городов России [Лихно Т.И.. Мартюшов СИ., 2000], что является основной причиной высокого уровня госпитализации кардиологических больных [Philbin, DiSalvo. 1998; Limie, 2000] и как следствие - вынужденных значительных экономических затрат в отрасли в целом. Четвертая глава «Анализ и пути совершенствования медицинских технологий оказания помощи кардиологическим больным». Процент больных, госпитализирующихся повторно в течение одного календарного года, составил 64%. а частота повторных госпитализаций колеблется от 1 до 6 раз в год, что в среднем составляет 2,6 раза. Установлено, что основной причиной госпитализации является нестабильная стенокардия (68%), часто возникающая на фоне повышенных и нестабильных цифр АД и/нли нарастание явлений недостаточности кровообращения (87%). В качестве причин повторных госпитализаций больные называют чаще всего также нестабильность цифр АД. носовые кровотечения, учащение болевьк приступов в сердце, усиление одышки и отеков на ногах. Ухудшение состояния наступает, главным образом, в периоды неблагоприятной атмосферной ситуации, часто после перенесенной «простуды» или вирусной инфекции. Одним из наиболее настораживающих моментов является тот факт, что у 13,3% больных причиной повторной госпитализации была отмена в амбулаторных условиях терапии, назначенной ранее этим больным в стационаре. Причем в 50% случаев это связано с рекомендациями врачей поликлиник, а в 50% случаев - с невыполнением самими больными врачебных назначений, что совпадает с данными Michalsen и соавт. [1998], согласно которым повторная ранняя госпитализация в 41.9% случаев является результатом несо6люде1шя больными предписанных врачом рекомендаций. По данным Мопапе и соавт. [1994] примерно 30% больных не принимали назначенные дозы гликозидов. а адекватную терапию получали лишь 10% из 7247 пожилых больных с сердечной недостаточностью.

13 II Следовательно, довольно большая часть повторных госпитализаций обусловлена не объективными, а субъективными причинами, например, отсутствием должной преемственности в лечении между амбулаторным и стационарным этапом лечебнодиагностического процесса, отсутствием единых протоколов ведения тех или иных категорий больных, а также недостаточной мотивацией соблюдения принципа систематичности лечения как со стороны больных, так и со стороны врачей. Таким образом, проведенный нами предварительный анализ позволил выявить, что имеется настоятельная необходимость в реорганизации существующей системы оказания помощи больным кардиологического профиля с целью повышения качества лечебнодиагностического процесса и уменьшения необоснованных затрат бистемы здравоохранения при неоправданных госпитализациях, что позволит направить средства в звено профилактических мер. В процессе выполнения исследования на базе ГКБ 59 создана достаточно мощная служба функциональной и ультразвуковой диагностики, которая позволяет в короткие сроки проводить высококвалифицированное обследование больных. Организована лаборатория для проведения стресс-эхо-кардиографических исследований, что позволяет быстро и достаточно точно скринировать больных с неясным болевым синдромом в грудной клетке, выявлять больных, которым необходимо в срочном порядке провести хирургическую коррекцию, а также выявлять тех больных, кому эта коррекция не показана. Следует отметить, что согласно данным К. Kuntz и соавт. [1999] внедрение нагрузочньк электрокардиографических и эхокардиографических тестов в план обследования больных с болями в грудной клетке является экономически выгодным. В то же время, неоправданно и экономически нецелесообразно на начальных этапах диагностики проведение коронарографнческих исследований. Проведение коронарографии без предшествующего проведения стресс-эхокардиографни или стресс-сцннтиграфии, по-видимому, целесообразно лишь у тех больных, у кого вероятность ИБС действительно высока и речь по сути идет не о диагностике, а о типе и объеме хирургического вмешательства. На основании проведе1п1ых в базовой клинике исследований разработаны рекомендаинн по проведению такого рода обследования для выявления групп больных с высоким риском и решения тактики дальнейшего лечения. В данных рекомендациях изложены не только вопросы интерпретации полученных результатов, источники получения ошибочных результатов, но и вопросы организации соответствующего лечебнодиагностического подразделения, специального обучения медицинского персонала, оп-

14 12 ределения объемов трудозатрат и обоснования рационального использова1н1я экономических ресурсов. Исходя из полученных данных, при госпитализации больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST для решения вопроса о наличии у него очаговых изменений в миокарде и соответственно дальнейшей тактики ведения рекомендовано исследование уровня тропонинов (Тн) в крови. На основании результатов исследования у 51 больного (средний возраст 63,0 + 6,2 года) с острым коронарным синдромом различных биохимических показателей (общепринятых - ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК и новых - Тн Т) и длительного наблюдения (в течение 1 года) было показано, что тропоинн Т является чувствительньм (91,7%) и высокоспецифичным (82%) маркером очаговых изменений в миокарде. При этом прогнозируемая ценность положительных результатов составила 61,1%, а прогнозируемая ценность отрицательных результатов - 96,9%. Установлено, что получение 2-х краткого отрицательного результата позволяет практически полностью исключить очаговое поражение миокарда. На основании этого можно утверждать, что метод этот следует ввести в клиническую практику. Однако стоимость такого обследования достаточно велика. В связи с этим, нами проведен расчет экономической эффективности и целесообразности внедрения в практику работы больницы анализа Тн у больных с острым коронарным синдромом. Стоимость анализа уровня Тн 2 раза в течение суток у одного больного на момент проведения исследования составляла 82 рубля. Стоимость определения АСЛ, АЛТ, ЛДГ и КФК в течение 3-х дней на одного больного - 58 рублей. Таким образом, удорожание стоимости лабораторной диагностики составит - 82 руб руб. = 24 руб. на одного больного. Однако, при получе1ти 2-х кратного отрицательного ответа при определении уровня Тн можно с достаточной долей уверенности перевести больного из блока кардиореанимации (БКР) в отделение кардиологического профиля и тем самым сократить затраты на оказание помощи больным. Так, пребывание больного в блоке кардиореаннмацнн в течение 1-2-х суток составляет по тарифам, утвержденным МГФОМС руб. При увеличении срока пребывания еще на 1 день - увеличатся затраты в 1,5 раза, достигая 2400 руб. Таким образом, даже при отсутствии изменения в тактике лекарственной терапии экономия на каждом больном составит руб. в соответствии с расчетом: стоимость пребывания в блоке кардиорештмации 3-4 дня минус стоимость пребывания в (БКР) 1-2 дня и минус различия в стоимости лабораторной диагностики. Это представляет следующее цифровое выражение: 2400руб.-1700руб.-24руб. = 674руб.

15 13 в нашем исследовании установлено, что больных, у которых выявлены повышенные цифры Тн, было 11 человек из 51. Экономия средств ОМС могла бы составить руб. за счет более быстрого перевода 40 больных из БКР в общее кардиологическое отделение. Так как в течение года в стационаре проходили лечение примерно 1000 больных с диагнозом нестабильная стенокардия, уменьшение затрат ОМС только на госпитальном этапе в нашем примере могло бы составить около руб. в год. Проанализирована ситуация с госпитализацией и лечением больных с острым инфарктом миокарда, число которых на протяжении многих лет примерно одинаково. В стационаре летальность от всех случаев инфаркта миокарда в 1999 году составила 11%, от крупноочзгового - 21%. Причем 70-75% всей внутригоспитальной летальности приходится на первые 24 часа пребывания в стационаре. Известно, что проведение тромболитнческой терапии позволяет ограничить зону инфаркта миокарда и )'меньшить развитие симптомов сердечной недостаточности. Однако за 2 года тромболигическая терапия бьша проведена лишь 43 больным. Анализ историй болезни 153 больных (средний возраст 64,1 ±9,7 года, ФВ < 40%), у которых был установлен диагноз острого инфаркта миокарда, показал, что одной из причин редкого использования тромболнтической терапии является отсроченная госпитализация. В среднем время от начала заболевания до госпитализации составило 18,2 + 3 час. К этому сроку у больши!1ства больных возможность проведения громболизиса уже упущена. При контрольном исследовании через 12 месяцев у данных больных толерантность к физической нагрузке бьша низкая, что обусловлено в основном признаками сердечной недостаточности. У 42% больньга пороговая мощность нагрузки не превышала 50 вт/мнн., среднюю толерантность имели - 36% и лишь 22% больных - высокую. В среднем время выполнения нагрузки составило мин., пороговая нагрузка - 67, вт/мин., объем выполненной работы - 487, вт. Наблюдение же в течение 1 года за больными, которым проведен тромболизнс (27 больных, средний возраст 62,8 + 8,6 лет, среднее время до госпитализации составило 2,5 + 1,1 час.) показало, что у большинства из них сохраняется достаточная систолическая функция (ФВ 52%), несмотря на большой объем поражения миокарда. Показатели физической работоспособности достоверно превышают показатели больных, которым не проводили тромболизнс: среднее время выполненной нагрузки составило 10,9 + 2,5 мни., величина пороговой нагрузки - 93,1 +_10,6 вт/мнн. и объем выполненной работы - 704,7 ± 268 ВТ. Эти данные убедительно доказывают необходимость принятия мер к более быстрой госпитализации больных с тем, чтобы увеличить число тех больных, которым может

16 14 быть проведена тромболитическая терапия. Поздняя госпитализация отчасти связана с недостаточным знанием населения симптомов заболевания и необходимости скорейшего обращения к врачу. Вторым моментом является отсутствие постоянного наблюдения за больными, несвоевременное распознавание изменения ситуации у хронических больных с ИБС и даже банальное отсутствие мест в стационарах. Создание сети кардиологических центров, в которые амбулаторно могут обратиться больные по территориальному признаку, либо состоящие на )'чете, как ранее проходившие лечение в стационаре, увеличивает возможность обращения без потери времени в ожидании очередности. Наличие в этих центрах собственного коечного фонда может ускорить начало стационарного лечения и увеличить долю больных, которым возможно проведение тромболизиса. Положительную роль может сыграть проведение сотрудниками центров и организационно-методических отделов медико-просветительной работы среди населения, имеющего факторы риска по ИБС. Подтверждением этому могут быть данные по Московской области [Ю.М.Поздняков и соавт.,2000]. Создание объединений кардиологического профиля обеспечивает более детальное обследование больных, их раннюю госпитализацию в случае возникновения осложнений и предотвращение неблагоприятных результатов запоздалого лечения. Опьгг работы созданного при ГКБ 59 амбулаторного кардиологического отделения показал, что помимо госпитализаций по экстренным показаниям 32% больных поступили по направлениям врачей, ведущих амбулаторный прием. Это позволяет существенно сократить срок от момента начала заболевания до госпитализации. В то же время случаев проведения тромболизиса быпо мало, т.е. отделение госпитализирует больных до начала тяжелых осложнений ИБС, таких как острый инфаркт миокарда, что свидетельствует о медико-организационной эффективности амбулаторной помощи кардиологическим больным в условиях объединения догоспитального и госпитального этапов в едином ЛПУ. Нами были оценены различные медицинские технологии в лечении больных с сердечной недостаточностью с целью выработки оптимальной тактики ведения этой категории больных. Так, назначение ИАПФ (группа 42 человека, средний возраст ,5 лет) привело к достоверному улучшению фракции выброса (от 35,8 + 2,6% до 52,9 + 3,0%), снижению функционального класса сердечной недостаточности (от 2,7 до 1,7 по NYHA), достоверному увеличению переносимости физической нагрузки и улучшеншо качества жизни (оценка по Минесотскому опроснику), что является важным требованием к совре-

17 15 менной терапии. При этом отмечено сокрашенис у этих больных кратности госпитализаций (с 2,7 до 1,7) и снижение на 33% числа госпитализированных больных. Расчет экономической иелесообразностн длительной терапии ИАПФ был проведен на примере 100 пролеченных больных. Расчеты показали, что необходимость в повторных госпитализациях была только у 42 человек. За исходные экономические данные были взяты тарифы ОМС и лечебного учреждения для стационарного лечения больных с сердечной недостаточностью, а также сведения о средней стоимости ИАПФ в аптечной сети, средней стоимости лечения диуретиками и стоимости приемов врача в амбулаторной сети. В соответствии с этим было принято, что: стоимость одной госпитализации составляет рублей, и продолжительность ее составила в среднем дней (для упрощения расчетов этот срок был принят за I Kaieiidapubiu месяц); стоимость лечения больных без ИАПФ амбулаторно составляет в среднем 60 руб., а с ИАПФ руб. в I месяц. Исходя из этого, рассчитана стоимость 12.месячной (годовой) терапии 100 больных с ИАПФ и без ИАПФ (таблица I). Несмотря на значительное увеличение стоимости лечения в амбулаторных условиях и практически полном отсутствии различий в суммарной стоимости лечения больных в течение 1 года, коэффициент «затраты/эффективность» снижается почти на 50%. Этот факт свидетельствует об экономической целесообразности (оптимальности соотношения) при использовании такого рода медицинской технологии (способа ведения больных). При наблгоде1п1и 120 амбулаторных больных (средний возрасте 61,6 + 9,7 лет) были получены данные свидетельствующие, «гго добавление к стандартной терапии бетаадреноблокатора бисопролола улучшает функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA в среднем от ,06 до 3,14+0,05 (на 22%). Это сопровождатось ул>'чшением фракции выброса от 29,7+0,8 до ,0% (на 42,1%) и снижением частоты госпитализаций. Из 54 человек, получавших бнсопролол, 9 больных нуждались в госпитализации (17%), из 66 больных, не получавших бета-блокатор, госпитализировано бьшо 17 человек (22,7%). Таким образом, снижение относительного риска госпитализаций на фоне терапии бнсопрололом составило 25,1%. Для оценки экономической эффективности дополнительного использования бетаадреноблокаторов на фоне терапии ИАПФ лечения больных с сердечной недостаточностью расчет был проведен на группы по 100 человек. Выявлено, что в фуппе стандартной терапии госпитализация могла потребоваться 26, а в группе комбинированной тера-

18 Стоимость лечения и коэффициент затраты/эффективность при лечении в течение J календа недостаточностью с использованием и без использования ИАП Группы Стоимость лечения, рубли Для больных, нуждающихся в госпитализации Для больных, не в стационаре в амбулаторных условиях потребовавших госпитализации Без ИАПФ (ml) 64 чел. X руб. 64 чел. X 60 руб. X 11 мес. = 36 чел. X 60 руб. X = мес. = С ИАПФ (т2) 42 чел. X руб. 42 чел. X 360 руб. х 11 мес. 68 чел. X 360 руб. X = = мес. = (m2/ml-l)m00% -34,4% 293,7% 866,7% С Стошюсть лечения и коэффициент затраты/эффективность при лечении в течение I календар недостаточностью с использованием и без использования БАБ Группы Для больных, нуждающихся в госпитализации в стационаре в амбулаторных условиях, Стоимость лечения, рубли Для больных, не потребовавших госпитализации ИАПФ (ml) 26 чел X 17000руб 26 чел X 360 руб X 11 мес = 74 чел X 360 руб х = мес = ИАПФ + БАБ 16 чел X руб 16 чел X 567 руб X 11 мес = 84 чел X 567 руб х (ni2) = мес = (m2/nil-l)m00% -38,5% -3,1% 78.8% Су

19 /? ПИИ - 16 больным. Средняя стотюсть бисопролола (10 мг) на I месяц терапии составляет 207рублей. Фармакоэконпмические расчеты приведены в таблице 2. Как видно из приведенных данных, на фоне комбинированной терапии сушественно снижаются затраты па стационарную помощь, но возрастают затраты на амбулаторное лечение этих больных за счет добавления дорогостоящего препарата относительно стоимости лече!п1я только НЛПФ. Но в конечном итоге коэффициент затраты/эффективность оказывается, хоть и не значительно, но ниже. Таким образом, мы имеем более качественное лечение по сути при одинаковых затратах для получения желаемого эффекта. Несомненно, что уменьшение числа необоснованных госпитализаций и возможность перераспределения бюджетных средств откроет возможность для назначения такой терапии и этим больным. Анализ причин госпитализации и результатов динамического наблюдения за больными при проведении различных видов лечения показал, что к негативным факторам, влияющим на исход диагностики и лечения кардиологических больных, относятся: неадекватно проводимая в амбулаторных условиях терапия, частая смена схемы лечения врачами амбулаторного звена, недостаточный контакт больного с врачом, отсутствие разъяснительной работы со стороны врача о необходимости проведения постоянной поддерживающей терапии и др. Устранить эти сложности становиться возможным с помощью создания специальной сети амбулаторных кардиологических отделений (АКО) при городских многопрофильных больницах с внедрением современных технологий организации лечебного процесса с учетом медицинской эффективности и экономической целесообразности. Глава пятая «Научное обоснование организациоиио-функционачыюй модели оказания помощи больным кардиологического профшя». Для создания единой структуры, обьедннягощей в многопрофильной больнице амбулаторно-поликлипический и стационарный этапы, в организационном и клинико-диагностическом аспектах поддерживаемые научно-исследовательской лабораторией, и усиления горизонтальных связей в работе различных ЛПУ административного территорналыюго округа нами разработана организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля. Основной принцип, который был заложен в создании этой модели - обеспечение населет1я бесплатной доступной специализированной качественной медицинской помощью. По нашему мнению помощь должна оказываться в условиях государственного учреждения здравоохранения, которое имеет вoз^южiгоcти для обеспечения на высоком

20 18 уровне специализированных медицинских услуг в полном объеме. Центральным звеном разработанной нами организационно-функциональной модели является Центр кардиологической помощи, либо самостоятельный, либо в рамках городских многопрофильных клинических больниц. Последнее обстоятельство позволит начать работ)' подобных центров быстро и без больших финансовых затрат со стороны органов здравоохранения. Главным направлением в работе Центра должно явиться обеспечение преемственности в организации лечебно-диагностического процесса на амбулаторнополиклиническом н стационарном этапах диагностики и лечения больных кардиологического профиля. Это позволит оказывать специализированную высококвалифицированную помощь кардиологическим больным, сократить сроки догоспитального и госпитатьного этапов обследования, избежать дублирования диагностических мероприятий, своевременно начать лечение больного, осуществлять контроль за эффективностью и безопасностью терапии. Важным моментом при такой организации работы будет возможность проводить профилактические меры и диспансерное наблюдение за больными с целью своевременной коррекции лечебной тактики. Подобная технология организации медицинской помощи позволит при необходимости госпитализировать больного в ранние сроки заболевания или ухудшения его течения, и в то же время избежать необоснованных затрат на повторные госпитализации больных, что приведет к экономии рес)рсов и более интенсивному использованию дорогостоящего коечного фонда. Для реализации данного положения должна быть создана структура, которая сможет обеспечить взаимодействие, как по вертикали, так и по горизонтали всех звеньев организационно-функциональной модели, включенных в лечебно-диагностический процесс. Как отмечалось выше, такой структурой должен быгь кардиологический Центр, имеющий в своем составе амбулаторное подразделение, клинико-диагностическую лабораторию, отделение функциональной и лучевой диагностики, стационарную базу, включающую отделения для оказаш1я неотложной кардиологической помощи, отделение для больных с острым инфарктом миокарда, отделения для лечения больных с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма сердца, осложненной гипертонией, реабилитационное отделение, дневной стационар. Представляется целесообразным создание также специализированных отделений для оказания кард1юлогической помощи больным пожилого и старческого возраста, которые нуждаются в особых условиях содержа1п1я и особой тактике лечения. Структура Центра представлена на схеме 2. В зависимости от конкретных условий, задач, стоящих перед органами здравоохранения территорий, где

21 19 6yfljT создаваться подобные Центры, в их структуру MOPJT быть внесены коррективы, но логика формирования основных отделений должна сохраняться. В состав Центра, кроме врачей кардиологов, должны входить врачи-консультанты других специальностей (невропатологи, психиатры, окулисты, эндокринологи, гинекологи и др.) для обеспечения более полного обследования и лечения данной категории больных. Необходимо рассмотреть вопрос о возможности привлечения к работе Центра психологов и работников социальной сферы для проведения социальной реабилитации и адаптации лиц, например, перенесших инфаркты миокарда или инсульты. Крайне важным является разработка мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Прикрепление больных к Центру должно проводиться преимущественно по административно-территориалыгаму признаку, что не исключает наблюдение за больными других территорий, особенно если они проходили лечение в стационарных условиях Центра. Взаимодействие структурных подразделений Центра осуществляется на принципе единой тактики лечебно-диагностического процесса. В осуществлении этого принципа важную роль играет информационная поддержка объединения в виде единой компьютерной сети, что позволит избежать дублирования в обследовании больного, а каждому структурному подразделению даст возможность получать в любое время информацию о результатах обследования и лечения больного на различных этапах лечебнодиагностического процесса. Структура городского кардиологического Центра Амбулаторное отделение (поликлиника) Кардиологические отделения стационара (^ J С"""'"""'""") (c""; s.) ВСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЛвЧЕ! 5 IДиагностические отделения т А Т И с т и ч Е С к и й [ДИАГМОСТИИА 1 I ДИАГНОСТИК*! [ДИАГНОСТИКА JI ДИАГНОСТИКА I [РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Органиэационно-и«тодич«схий отдел о т д Е Л Схема 2. Структура городского кардиологического Центра

22 20 Центр должен быть клинической и научной базой научных и образовательных учреждений, либо иметь в своем составе научные подразделения, осуществлять организационно-методическое руководство и совершенствование лечебно-днапшстического процесса больных кардиологического профиля для других лечебно-профилактических >чреждений территории, вьшолнять функции подготовки и повышения квалификации врачей амбулаторно-поликлннических и стационарных учреждении здравоохранения территорий. Центр должен служить базой для отработки наиболее совершенных и экономически обоснованных программ лечения и обследования больных кардиологического профиля. Введение в структуру Центра на>'чных подразделений позволит ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, проводить медицинский, информационный и экономический мониторинг. Создание организационно-методических отделов в подобных структурах дает возможность расширять круг знаний врачей и пациентов о патологии и будет способствовать успешному лечению, профилактике и реабилитации больных. По своему типу такой Центр может быть отнесен к ЛПУ третьего уровня и должен осуществлять контакты как с первичным звеном здравоохранения, так и с вышестоящими по вертикали и еще более узко спсциалнзнрованными организациями, типа центров кардиохирургического профиля (схема 3). Внедрение на базе ГКБ 59 разработанной нами организационно-функциональной модели в практическое здравоохранение позволило провести реструктуризацию существ)тощей системы оказания помощи больным кардиологического профиля, направленную не только на улучшение ее качества, но и на сокращение затрат здравоохранения за счет расширения объема и повышения качества амбулаторио-поликлинической помощи, снижения частоты и длительности госпитализаций. Опыт работы амбулаторного кардиологического отделет1я, как составного элемента организационно-функциональной модели, показывает, что динамическое наблюдение за больными действительно позволяет достаточно часто избежать повторных госпитализаций и в то же время в ранние сроки до наступления тяжелого обострения заболевания госпитализировать больных, которые в этом нуждаются. Об этом свидетельствует низкий процент больных, у которых после госпитализации по поводу нестабильной стенокардии развился острый инфаркт миокарда. Среди больных, госпитализированных в течение года в стационар, доля больных, госпитализированных в плановом порядке из поликлиник города, была в 2 раза выше, чем из числа тех, кто состоит на учете в амбулаторном кардиологическом отделении (ЛКО). Таким образом, следует отметить, 'гго подобная техно-

23 21 Л0П1Я наблюдения за больными кардиологического профиля позволяет избежать или значительно снизить число госпитализаций, необоснованных реальной клинической ситуацией. Скорая и неотложная меяишшская помощь Базовые территориальные пплнклпппки J I уровень 3 Раноипые и окружные кардиологи 3 уровень Городские кардиологические центры А Консультативные диагностические центры Институты, центры, отделения питервенцпониоп карднологип Схема 3. Организационно-функциональная модель специализированной помощи больным кардиологического профиля Из лиц, состоящих на учете в АКО, в течение первого года наблюдения потребовали госпитализации по экстренным показаниям 42% больных. Плановая госпитализация для проведения обследования или коррекции терапии составила 58%. Число повторных госпитализаций снизилось до 7,7% от общего их числа. Повторные госпитализации требовались больным в основном с сердечной недостаточностью тяжелых стадий (Пб-Ш стадия по классификации В.Х.Васнленко, Н.Д.Стражеско). В ряде случаев, как отмечено из проведенного выше анализа, часть повторных госпитализации обусловлена скорее социальными, чем реально медицинскими причинами, (например, обследование для очередного переосвидетельствования во ВТЭК). Можно полагать, что улучшение системы работы может привести в дальнейшем к более выраженным результатам по уменьшению частоты повторных госпитализаций. Адекватной работой амбулаторного отделения и систематическим взаимодействием других подразделений больницы можно объяснить тот факт, что в течение последнего года за время работы амбулаторного отделения несколько уменьшилось число больных, которые госпитализируются с диагнозом хро1п1ческая ИБС и вдвое (с 8 до 16%) возросла

24 22 доля больных, пролечиваемых с диагнозом острый инфаркт миокарда. В то же время прием больных по каналу скорой медицинской помощи ззеличился на 10%, а средний койко-день, затрачиваемый на лечение больных с хроническими формами ИБС снизился с 24,8 до 22 дней. Перечисленное подтверждает меднко-организациониуго эффективность и экономическую целесообразность разработанной п настоящем диссертационном исследовании и внедренной в практику здравоохранения г. Москвы модели оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля. ВЫВОДЫ 1. Организация кардиологической помощи населению на амбулаторном этапе недостаточна по причине неадекватности проводимой терапии, что в конечном итоге приводит к избыточной первичной и вынужденной повторной госпитализации, где начинает работать наиболее ресурсозатратный механизм оказания медицинской помощи с одновременным значительным увеличением общих издержек отрасли здравоохранения в целом. 2. Социально-гигиенический портрет больных кардиологического профиля характеризуется высокими показателями структуры по пациентам с острыми (10-15%) и хронической формами ПБС (66-77%), а также превалированием больньп< старше 60-ти лет (60%). Причем старшая возрастная группа представлена в основном женщинами, что свидетельствует об уменьшении пропорционально возраст> доли мужчин за счет существенного сокращения их числа в общей популяции в более ранних возрастных группах. 3. Частота повторных госпитализаций больных кардиологического профиля зависит от ряда немодифнцируемых (возраст, пол) и модифицируемых факторов (наличие гипертонии, метаболических нарушений, функционального состояния сердца, характера терапии и ее преемственности на различньк этапах оказания помощи, информированности больных о наличии у них заболевания, соблюдения здорового образа жизни и ре»лма лечения). 4. Проведение ка догоспитальном этапе адекват1юй и комплекс1юй терапии, включающей в себя комбинированное лечение ингибиторами АПФ, диуретиками и 5ета-блокаторамн в качестве препаратов основных групп, позволило снизить на 64% частоту повторных госпитализации у больных с сердечной недостаточностью.