Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему: Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии

Автореферат диссертации по медицине на тему Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии

На правах рукописи

Деиисепко Елена Ивановна

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Шевелев. Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Тиссен; кандидат медицинских наук, с.н.с. Г.Ф.Добровольский.

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. О.Н.Древаль; к.м.н. Н.В.Арутюнов

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится « 23 » апреля 2002 г. в « 13 » часов на заседании диссертационного совета (Д 001.025.01) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. компрессия экстракраниальной части позвоночной артерии приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе.

Синдром позвоночной артерии (СПА) - комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавления артерии и/или раздражения её нервного сплетения с последующим спазмом, как самой артерии, так и её ветвей. Основной причиной СПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами (Я.Ю.Попелянский, 1966; Н.В.Верещагин, 1983; В.П.Веселовский с соавт., 1990; А.А.Луцик 1997; Н.Ы.Негко\укг а1., 1999). Синдром позвоночной артерии - один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в 42,5 - 50% случаев (И.Р.Шмидт, 1966; В.М.Салазкина с соавт., 1977). Также существенную роль в патогенезе нарушения церебрального кровотока при СПА могут играть различные аномалии, деформации и костные разрастания в шейном отделе позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, унковертебральные разрастания и др.), приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (А.А.Луцик с соавт. 1984; В .А.Мел един, 1992; КЯ.Оглезнев, В.А.Меледин, 1992; С.А.НагсНп, 1965; 1993; и др.).

Широко применяемые рентгенологические методы диагностики - спондилография и компьютерная томография, позволяющие определить локализацию патологических костных разрастаний при шейном остеохондрозе, - недостаточно информативны для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга и нервных корешков (Шевелев И.Н. с соавт., 1997; Vanderburgh D.F., Kelliy W.M., 1993 и др.). С внедрением в практику магнитно-резонансной томографии, а затем и спиральной компьютерной томографии, появилась возможность неинвазивной (MPT, МРА) или малоинвазивной (КТ-ангиография) визуализации практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований, определения не только локализации, но и характера поражения (Н.В.Верещагин с соавт., 1993; А.Н.Коновалов с соавт. 1997; M.Fisher et al. 1992; M.J.Alberts et al. 1992 и др.). Это особенно важно, так как полиморфизм симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения этой патологии.

В последние годы, наряду с консервативными методами лечения, часто неэффективными, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабшшзирующих операций и эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение мозгового кровообращения (А.А.Луцик, 1997; В.А.Меледин, 1995; Л.П.Метелкина, 2000; R.Berquer, 1996; C.Nagashima, 1970; T.Shimizu et al., 1988; RJF.Spetzler et al, 1987 и др.).

Но до сих пор остаются противоречивыми вопросы хирургической тактики и показаний к различным видам оперативного вмешательства при экстравазальной компрессии позвоночных артерий вследствие дегенеративно-дистрофических и посттравматических изменений на уровне шейного отдела позвоночника, недостаточно наблюдений по применению комплексной диагностики вертебрального синдрома ПА с использованием современных инструментальных методов.

Значительная распространенность заболевания, большой процент среди страдающих дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника людей в трудоспособном возрасте, а также имеющиеся трудности диагностики и хирургического лечения, определяют актуальность данной темы, дают возможность новых поисков в решении спорных вопросов.

Целью настоящего исследования являлся: выбор хирургической тактики лечения компрессии позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника на основе применения современного диагностического комплекса.

Решению подлежали задачи:

1. Определить роль клинических проявлений в диагностике компрессионного синдрома позвоночной артерии у больных с неэффективным консервативным лечением.

2. Провести сравнительную оценку информативности современных методов диагностики компрессионного вертебрального синдрома.

3. Разработать тактику микрохирургического лечения при компрессионном вертебральном синдроме на основе анализа топографо-анатомических особенностей экстракраниального отдела ПА.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный подход к диагностике и микрохирургическому лечению больных с синдромом позвоночной артерии с учетом патоморфологических механизмов компрессии на уровне шейного отдела позвоночника и на основе анатомо-топографических исследований определен оптимальный комплекс современных диагностических методов и выбор тактики оперативного вмешательства.

Впервые осуществлена оценка изменения объемного кровотока, показавшая развитие ангиоспазма в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Определены и проанализированы современные диагностические методы визуализации сосудов, позволяющие при компрессионном синдроме позвоночной артерии избегать инвазивных, приводящих в ряде случаев к осложнениям, исследований.

Разработаны критерии выбора оптимальной нейрохирургической тактики лечения при компрессионном синдроме позвоночной артерии в зависимости от локализации компримирующего фактора и распространенности деформирующих изменений шейного отдела позвоночника.

Представлены виды операционных доступов к У2 и УЗ сегментам позвоночных артерий с поэтапной

микроанатомотопографической характеристикой их выполнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение необходимого оптимального диагностического комплекса для оценки состояния позвоночных артерий и шейных позвоночных сегментов.

2. Дифференцированный подход к выбору микрохирургического доступа.

3. Для достижения максимального эффекта оперативного лечения необходимо учитывать характер компримирующего фактора и распространенность деформирующего процесса шейного отдела позвоночника.

4. Микрохирургическая техника и ограниченный дифференцированный объём вмешательства является оптимальным для достижения лучшего послеоперационного результата.

5. Проведение микроанатомо-топографических исследований с целью изучения взаимоотношений позвоночных артерий с окружающими образованиями необходимо для разработки микрохирургических доступов.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения спинальной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы. Отдельные материалы работы изложены на научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (25.10.2000), конференции молодых нейрохирургов, проходившей в НИИ нейрохирургии им. проф. А.Л.Поленова (г.Санкт-Петербург, 17.03.2001).

Официальная апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по спинномозговой нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко 13 марта 2002 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Работа изложена на 141 странице, состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 100 отечественных и 131 зарубежных источников, и приложения. Представленный материал иллюстрирован графическим материалом (таблицы, диаграммы), содержит 34 фотографии (результаты исследований и интраоперационные).

Обследованию подлежали 32 больных, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко по поводу деформирующих процессов в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся вертебральным компрессионным синдромом позвоночной артерии. Среди 32 пациентов было 13 (41%) мужчин и 19

(59%) женщин. Возраст больных колебался от 15 до 63 лет. Средний возраст составил 47,4 года.

Среди причин развития синдрома ПА различалось три вида этиологических факторов:

1 - травматические поражения шейного отдела позвоночника;

2 - дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз и др.);

3 - аномалии развития.

Клинические проявления СПА и частота их встречаемости в наших наблюдениях:

•краниалгия - 28 (87,5%);

•кохлео-вестибулярные нарушения: паракузии - 11 (34,4%),

головокружения - 22 (68,8%), атаксия - 17 (53,1%); •зрительные проявления - 13 (40,6%); •приступы падения (дропп-атаки) - 5 (15,6%); •синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника: корешковые синдромы - 20 (62,5%), миелопатия - 4 (12,5%).

Отличительными особенностями клинических проявлений при

СПА являлись: • связь с изменением положения головы:

- в случаях компрессии на уровне унковертебральных суставов и в отверстиях поперечных отростков С1 - С2 позвонков выраженность симптоматики усиливается при поворотах головы;

- при нестабильности позвоночника симптоматику усиливает сгибание и разгибание за счет подвывихов верхних суставных отростков;. • преобладание субъективных симптомов над признаками очаговых пораженийболевой компонент обычно преобладает;

боли носят неприятную эмоциональную окраску.

Клинические проявления заболевания, несмотря на их многочисленность, говорят лишь о наличии гемодинамических расстройств и уровне сегментарных изменений при наличии корешковой симптоматики.

Комплекс диагностических мероприятий, проведенный пациентам, включал шейную спондилографшо, спиральную КТ и КТ-ангиографию, магнитно-резонансную томографию и МР-ангиографию, селективную вертебральную ангиографию и ультразвуковое дуплексное сканирование ПА.

Спондилогафия шейного отдела позвоночника на обзорных и снимках в косых проекциях выявляла состояние межпозвонковых и унковертебральных суставов, а нестабильность позвонковых сегментов при выполнении функциональных проб.

При проведении МР-ангиография оценивался диаметр и прямолинейность хода позвоночных артерий (Рис. 1,2).

Рис.1. Набл. 32. МРА сосудов шеи. Рис.2. Набл. 18. МРА сосудов шеи. Односторонняя компрессия правой Двусторонняя компрессия ПА в ПА в канале поперечных отростков. каналах поперечных отростков.

Наиболее полную информацию о топографоанатомическом соотношении костных структур шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий дает спиральная КТ и СКТ-ангнографип, при которой можно получить плоскостные и объемные изображения (Рис.3,4), что особенно важно при выявлении экстравазальной компрессии позвоночных артерий, определить плотность наполнения артерии контрастным веществом, снижение которой свидетельствует о затруднении кровотока.

Рис.3. Набл. 29. Спиральная КТ-ангиография. А - фронтальный срез, Б -парасагиттальный срез в плоскости У2 сегмента правой ПА. Унковертебральный артроз на уровне С5-С6 справа с компрессией ПА. Гипоплазия левой ПА.

Рис.4. Набл. 29. КТ-ЗР шейного отдела позвоночника на уровне С4-С6. А — вид спереди, Б - вид справа и снизу. Унковертебральный артроз на уровне С5-С6 позвонков справа со стенозированием канала ПА и межпозвонкового промежутка (указано стрелками).

Селективная вертебральная ангиография до сих пор является основным методом диагностики патологических изменений позвоночных артерий, хотя и достаточно инвазивным, оставаясь наиболее информативным при всех патологических изменениях позвоночной артерии.

Дуплексное сканирование ПА проводилось в динамике: при поступлении больного в стационар и при выписке (через 7-10 суток после оперативного вмешательства). Анализировали состояние стенок и диаметр артерии, прямолинейность ее хода в канале поперечных отростков, определяли объёмную скорость кровотока.

Анализ объемного кровотока и диаметра артерий проводили в динамике, различая заинтересованную и интактную ПА у 12 пациентов с односторонней компрессией ПА.

При оценке полученных изменений с использованием теста Вилкоксона, на стороне декомпрессии выявлено снижение объёмного

кровотока в 9 случаях и увеличение в 3 случаях, тогда как диаметр артерии либо уменьшался (№7), либо не изменялся (№5).

Уменьшение диаметра артерии в послеоперационном периоде на стороне декомпрессии объясняется спазмом сосуда. При этом изменение объёмного кровотока зависит от соотношений дооперационного влияния компримирующего фактора и выраженности послеоперационного сосудистого спазма. При преобладании первого - объёмный кровоток в послеоперационном периоде нарастает, при преобладании второго - уменьшается.

Изменение диаметра сосуда после декомпрессии (абс. значения)

При оценке изменений объёмного кровотока и диаметра артерии на интактной стороне статистически достоверных данных не получено, хотя в ряде случаев наблюдалось компенсаторное увеличение данных показателей.

На основе результатов проведенных клинических и инструментальных методов диагностики разработаны показания к оперативному вмешательству при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии:

наличие соответствующих жалоб, характерных для СПА, как правило, сочетающихся с признаками поражения шейного отдела позвоночника;

данные инструментального исследования (спондилография, MPT, МРА, спиральная КТ и СКТ-ангиография), подтверждающие наличие дегенеративных изменений в позвоночнике, вызывающих компрессию ПА или являющихся причиной ирритации периартериального симпатического сплетения и гемодинамических нарушений в бассейне ПА; неэффективность длительной консервативной терапии, нарастание симптомов заболевания.

Применение современных высокоэффективных диагностических методов, позволяющих точно определить локализацию, характер и распространенность патологического процесса и уровня компрессии ПА в каждом конкретном случае, делает возможным правильно выбрать метод и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА. Операции были выполнены 26 пациентам.

По способу оперативного вмешательства выделены 4 группы:

1. Переднебоковой доступ (21):

• с удалением диска и межтеловым аутоспондилодезом (17);

• без удаления диска и межтелового аутоспондилодеза (4);

2. Заднебоковой доступ (3);

3. Задний срединный доступ (1);

4. Комбинированный переднебоковой и заднебоковой доступ (1).

Переднебоковой доступ с межтеловым аутоспондилодезом

был произведен при оперативном вмешательстве на шейном отделе позвоночника 17 пациентам. Межтеловой спондилодез осуществлялся костным трансплантатом из гребня подвздошной кости (аутоспондилодез), стабилизация проводилась титановыми пластинами. У всех больных этой группы компрессионный СПА сочетался с грыжей диска, вентральными остеофитами, нестабильностью позвоночных сегментов.

Больные оперированы в положении лежа на спине. Производился поперечный косметический разрез кожи и мягких тканей. После рассечения платизмы тупым путем осуществлялся доступ к передней поверхности тел позвонков (Рис.5). Производилось удаление диска и грыжевых масс, а также вентральных остеофитов. Из образовавшейся полости межпозвонкового промежутка, при помощи пневмобора, в латеральном направлении производилось удаление унковертебрального сустава, осуществлялся вход в канал ПА и декомпрессия последней.

Рис.5. Схематическое изображение переднебокового доступа: А - кожных разрезов в зависимости от уровня пораженного сегмента; Б - аксиальный срез подхода к передней поверхности тел позвонков.

Затем выполнялся передний аутоспондилодез. При нестабильности позвоночных сегментов и двухуровневых поражениях проводилась установка передней шейной стабилизирующей системы.

Переднебоковым доступоги без межтелового аутоспондилодеза были оперированы 4 пациента: двоим - с лестничным листезом на уровне С4-С6 и СЗ-С5 позвонков проведена фиксация указанных уровней передней титановой пластиной; двоим -проведена декомпрессия ПА в канале поперечных отростков на уровне СЗ-С4 и С5-С6 позвонков. Применение данного метода мы считаем целесообразным при отсутствии грыж межпозвонковых дисков и вентральных остеофитов, компремирующих переднее субарахноидальное пространство.

Проведение доступа к передней поверхности тел позвонков не отличалось от описанного выше. Далее производилась резекция унковертебральных разрастаний и латеральных отделов тел позвонков, что приводило к декомпрессии артерии и её редислокации (Рис.6).

Рис.6. Набл. 29. КТ-ЗБ шейного отдела позвоночника. А - до операции -унковертебральный артроз на уровне С5-С6 справа. Б - после операции -резекции правого унковертебрального сустава (указано стрелками).

Задпебоковой доступ был применен у 3-х пациентов. Показаниями к применению этого доступа послужила компрессия позвоночной артерии на уровне УЗ-сегмента: в двух случаях имелась компрессия в отверстии поперечного отростка С2-позвонка и в одном случае на уровне атлантоаксиального сустава вследствие консолидации перелома поперечного и верхнего суставного отростка С2-позвонка.

схематическое Рис. 7 В

изображение этапа операции -скелетированы латеральные отделы

изображение этапа операции -скелетированы поперечные

затылочной кости, бугристость отростки и латеральные отделы поперечного отростка С1-позвонка. дужек С1, С2-позвонков.

1 - поперечный отросток С1-позвонка; 2 - сосцевидный отросток.

1 - затылочная кость;

Кожный разрез проходил линейно вниз на уровне сосцевидного отростка вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вверху, на уровне верхней выйной линии дополнялся медиальной полудугой. Основным этапом данной операции являлась резекция поперечного отростка С2-позвонка, тем самым достигалась декомпрессия ПА (Рис.7).

Задний срединный доступ применен в одном случае у больного с компрессией ПА на уровне У2-сегмента, в месте входа в канал поперечных отростков, остеофитом межпозвонкового сустава С6-С7 справа.

Кожный разрез проходил линейно вниз по средней линии над остистыми отростками С5-С7 позвонков. Скелетировались остистые отростки, дужки и межпозвонковые суставы С5-С7 справа. Затем проведена частичная резекция дужек С6, С7 и межпозвонкового сустава справа, удален остеофит передней поверхности межпозвонкового сустава.

Рис. 9. Набл. 21. Послеоперационный КТ-31 изображение кожного разреза при шейного отдела позвоночника - медиальна заднем срединном доступе к У2- резекция межпозвонкового сустава, краева сегменту ПА. резекция дужек С6, С7 справа.

Использование данного доступа не нарушает стабильности позвоночника, тем самым не требует стабилизирующего этапа операции и позволяет произвести заднюю декомпрессию ПА без тракции сосудистых и нервных структур (Рис. 8, 9)

Комбинированный псреднебоковой и заднебоковой доступ

осуществлен также у одной пациентки с артрозом межпозвонкового сустава, компримирующем левую ПА на уровне С4-С5 и нестабильностью данного позвоночного сегмента.

Производился поперечный косметический разрез кожи и мягких тканей на уровне С4-С5 позвонков. Рассечение фасции произведено продольно но переднему краю трапециевидной мышцы и тупым путем произведен доступ к межпозвонковому суставу С4-С5 слева. Последний скелетирован и резецирован. Тем самым осуществлена декомпрессия корешка С5 от дуральной воронки до выхода его из межпозвонкового отверстия и задняя декомпрессия ПА (Рис.9).

Рис. 9. Схематическое изображение комбинированного заднебокового и переднебокового доступа: А - кожный разрез; Б - аксиальный срез подхода к передней и заднебоковой поверхности позвонков.

Затем произведен переднебоковой доступ к телам позвонков С4-С5, удален диск. Выполнен передний аутоспондилодез и стабилизация титановой пластиной (Рис.10).

Рис.10. Набл. 22. Спиральная КТ-31). А - до операции - деформация правого межпозвонкового сустава. Б - после операции - межпозвонковый сустав резецирован (указано стрелками).

Т.о., применение современных высокоэффективных диагностических методов, позволяющих точно определить локализацию, характер и распространенность патологического процесса и уровня компрессии ПА в каждом конкретном случае, делает возможным правильно выбрать метод и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА.

Наиболее распространенной патологией шейного отдела позвоночника, приводящей к проявлениям вертеброгенного синдрома ПА явились, по нашим наблюдениям, унковертебральные разрастания, спондилолистезы и грыжи межпозвонковых дисков, требующие

хирургического вмешательства переднебоковым доступом, чаще с применением стабилизации. Наиболее редкой патологией является артроз межпозвонковых суставов, при котором компрессии подвергается задняя стенка позвоночной артерии и, следовательно, более целесообразно применение заднего или заднебокового доступов.

Результаты хирургического лечения.

По результатам проведенного нейрохирургического лечения все больные разделены на группы:

1. Отличный результат - пациенты считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют, имеется практически полный регресс неврологических расстройств, трудоспособность восстановлена полностью (Рис.50).

2.Хороший результат - значительное улучшение состояния, с устойчивой послеоперационной положительной динамикой. Возникновение головных болей лишь периодическое, регресс зрительных, кохлео-вестибулярных расстройств, прекращение приступов падения. Больные возвращаются к прежней работе.

3. Удовлетворительный результат - у больных умеренная положительная динамика при сохранении дооперационного качества жизни.

4.Без динамики - отсутствие послеоперационной динамики. В послеоперационном периоде у пациентов сохраняются неврологические нарушения на дооперационном уровне.

5 .Неудовлетворительный результат - нарастание неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 22 больных. Сведения о послеоперационной динамике состояния

больных представлены в таблице.

Результат олеративног о лечения. Кол-во больных

Переднебоковой доступ Задне-боково й доступ Задний срединный доступ Комбини рованный передне- боковой и задне- боковой доступ

с удалением диска и межтеловы м аутоспонди лодезом без удаления диска и межтелового аутоспондило деза

Отличный 6 (27,3%) _ _ 1 (4,5%)

Хороший 7 (31,8%) _ 1 (4,5%)

Удовлетвори тельный 1 (4,5%) 1 (4,5%) 3 (13,6% ) - -

Без динамики _ 2 (9%) _ _

Неудовлетво рительный _ _ _

Всего: 14 (53,8%) 3 (13,6%) 3 (13,6%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)

Как видно из таблицы, полный регресс неврологической симптоматики получен у 7 (31,8%) пациентов, значительное улучшение состояния - у 8 (36,4%) пациентов, частичный регресс неврологической симптоматики - 5 (22,7%) случаях. Хирургическое лечение не принесло никаких изменений в состоянии больных в 2 (9,1%) случаях. Ухудшения состояния и летальных исходов не было.

Следует отметить, что отличные результаты получены у больных, которым проведено оперативное вмешательство переднебоковым доступом с аутоспондилодезом.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода наблюдались:

- корешковый болевой синдром у 3 пациентов, регрессировавший на 10-14 сутки после проведения курса противоневритической терапии;

- неполный синдром Горнера у 3 пациентов, регрессировавший в 2 случаях через 10-14 суток, в 1 случае - через 2 месяца после операции;

- подкожное инфицирование послеоперационной раны у 1 пациента, заживление вторичным натяжением.

У одного пациента развилось приходящее нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе после проведения селективной вертебральной ангиографии, регрессировавшее в течение первых суток после процедуры.

1. Клинические проявления вертеброгенного синдрома ПА не зависят от этиологических факторов и, несмотря на свое многообразие, отражают лишь наличие гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне.

2. Современные неинвазивные - МРА и малоинвазивные методы диагностики - спиральная КГ-ангиография с 3-х мерной

визуализацией сосудов по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии и могут с успехом применяться при вертеброгенном компрессионном синдроме.

3. Рентгенография с функциональными пробами необходима, как скрининг-метод выявления патологии в шейных позвоночных сегментах, а дуплексное сканирование позвоночных артерий, проводимое в динамике, дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосуда и объемном кровотоке. В раннем послеоперационном периоде уменьшение объемного кровотока и диаметра декомпремированной артерии подтверждает развитие ангиоспазма.

4. Применение комплекса диагностики, включающего магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией сосудов, рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, позволяет получить детальную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника, точно установить причину, уровень и степень компремирования ПА, состояние вертебрального кровотока.

5. Выбор тактики оперативного лечения зависит от локализации компремирующего фактора и характера деформирующего процесса в шейном отделе позвоночника. При сочетании компрессии позвоночной артерии с грыжей диска, вентральными остеофитами и нестабильностью позвоночных сегментов необходимо выполнять переднюю дискэктомию со спондилодезом. При наличии задней компрессии позвоночной артерии необходимо выполнять задний или заднебоковой доступы.

Сочетание задней компрессии с дискогенным поражением требует применения комбинированных доступов.

1. Для исследования патологических изменений позвоночных артерий и характера деформирующих процессов шейного отдела позвоночника наиболее информативными методами являются магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография с использованием сосудистых режимов.

2. Для определения объёма хирургического вмешательства необходима комплексная оценка состояния, как самой артерии, так и шейного отдела позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Добровольский Г.Ф., Тайлаков Ш.Т., Денисенко Е.И., Фу Р.Г. Топографо-анатомические методы исследования головного мозга и парацеребральных образований, используемые для разработки нейрохирургических доступов к труднодоступным новообразованиям. Одиннадцатые научные чтения памяти акад. Н.Н.Бурденко (матер, научн. конфер.).-г. Пенза, 1998.- с.136-137.

2. Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Денисенко Е.И. Фиксирующее устройство для работы с блок-препаратами позвоночника. Сб. научн. статей. Украина, Запорожье, 1999.-е. 80-82.

3. Добровольский Г.Ф., Денисенко Е.И. Фиксирующее устройство для работы с блок-препаратами позвоночника. Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2000, №2, с. 27.

4. Денисенко Е.И., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Дифференцированный подход к диагностике и микрохирургическому лечению компрессионных синдромов позвоночной артерии (матер, научн. конфер.).-г. Санкт-Петербург, 2001.- с. 31-32.

5. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Денисенко Е.И. Микрохирургическое лечение компрессии задней стенки позвоночной артерии при артрозе межпозвонковых суставов. Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2001, №4, с. 26-27.

Издательский центр МГАПИ Заказ № ¿Ъ^.,2002 г. трУ&С' экз.

Оглавление диссертации Денисенко, Елена Ивановна :: 2002 :: Москва

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Топографо-анатомические особенности экстракраниальных сегментов позвоночной артерии и причины возникновения синдрома позвоночной артерии.

1.2. Клинические проявления синдрома позвоночной артерии.

1.3. Современные методы обследования больных при синдроме позвоночной артерии.

1.4. Хирургическое лечение при синдроме позвоночной артерии.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Денисенко, Елена Ивановна, автореферат

Гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. сдавление экстракраниальной части позвоночной артерии приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе.

Синдром позвоночной артерии (СПА) - комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавления артерии и/или раздражения её нервного сплетения с последующим спазмом, как самой артерии, так и её ветвей. Основной причиной СПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами (Я.Ю.Попелянский, 1966; Н.В.Верещагин 1983; В.П.Веселовский с соавт., 1990; А.А.Луцик, 1997; H.N.Herkowitz et al., 1999). Синдром позвоночной артерии - один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в 42,5 - 50% случаев ( И.Р.Шмидт, 1966; В.М.Салазкина с соавт., 1977). Также существенную роль в патогенезе нарушения церебрального кровотока при СПА могут играть различные аномалии, деформации и костные разрастания в шейном отделе позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, унко-вертебральные разрастания и др.), приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (А.А.Луцик с соавт., 1984; В.А.Меледин, 1992; К.Я.Оглезнев, В.А.Меледин, 1992; C.A.Hardin, 1965; J.Lang, 1993; Гуща А.О., 1997 и др.).

Широко применяемые рентгенологические методы диагностики спондилография и компьютерная томография, позволяющие определить локализацию патологических костных разрастаний при шейном остеохондрозе, - недостаточно информативны для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга и нервных корешков (Шевелев И.Н., 1997; Vanderburgh D.F., Kelliy W.M., 1993 и др.). С внедрением в практику магнитно-резонансной томографии, а затем и спиральной компьютерной томографии, появилась возможность неинвазивной (MPT, МРА) или малоинвазивной (КТ-ангиография) визуализации практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований, определения не только локализации, но и характера поражения (Н.В.Верещагин с соавт., 1993; А.Н.Коновалов с соавт., 1997; M.Fisher et al., 1992; M.J.Alberts et al., 1992 и др.). Это особенно важно, так как полиморфизм симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения этой патологии.

В последние годы, наряду с консервативными методами лечения, часто неэффективными, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций и эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение мозгового кровообращения (А.А.Луцик, 1997; В.А.Меледин, 1995; Л.П.Метелкина, 2000; R.Berquer, 1996; C.Nagashima, 1970; T.Shimizu et al., 1988; R.F.Spetzler et al., 1987 и др).

В связи с этим, цель настоящего исследования:

Выбор хирургической тактики лечения компрессии позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника на основе применения современного диагностического комплекса.

Решению подлежали задачи:

Впервые осуществлен комплексный подход к диагностике и микрохирургическому лечению больных с синдромом позвоночной артерии с учетом патоморфологических механизмов компрессии на уровне шейного отдела позвоночника и на основе анатомо-топографических исследований определен оптимальный комплекс современных диагностических методов и выбор тактики оперативного вмешательства.

Определены и проанализированы современные диагностические методы визуализации сосудов, позволяющие при компрессионном синдроме позвоночной артерии избегать инвазивных, приводящих в ряде случаев к осложнениям, исследований.

Представлены виды операционных доступов к V2 и V3 сегментам позвоночных артерий с поэтапной микроанатомотопографической характеристикой их выполнения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения спинальной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Отдельные материалы работы изложены на научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (25.10.2000), конференции молодых нейрохирургов, проходившей в НИИ нейрохирургии им. проф. А.Л.Поленова (г.Санкт-Петербург, 17.03.2001).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Дифференцированный подход к выбору микрохирургического доступа.

5. Исследование микроанатомо-топографических взаимоотношений позвоночных артерий с окружающими тканями необходимо для определения микрохирургических доступов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии"

2. Современные неинвазивные - МРА и малоинвазивные методы диагностики -спиральная КГ-ангиография с 3-х мерной визуализацией сосудов по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии и могут с успехом применяться при вертеброгенном компрессионном синдроме.

3. Рентгенография с функциональными пробами необходима, как скрининг-метод выявления патологии в шейных позвоночных сегментах, а дуплексное сканирование позвоночных артерий, проводимое в динамике, дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосуда и объемном кровотоке. В раннем послеоперационном периоде уменьшение объемного кровотока и диаметра декомпримированной артерии подтверждает развитие ангиоспазма.

4. Применение комплекса диагностики, включающего магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией сосудов, рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, позволяет получить детальную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника, точно установить причину, уровень и степень компримирования ПА, состояние вертебрального кровотока.

5. Выбор тактики оперативного лечения зависит от локализации компримирующего фактора и характера деформирующего процесса в шейном отделе позвоночника. При сочетании компрессии позвоночной артерии с грыжей диска, вентральными остеофитами и нестабильностью позвоночных сегментов необходимо выполнять переднюю дискэктомию со спондилодезом. При наличии задней компрессии позвоночной артерии необходимо выполнять задний или заднебоковой доступы.

Сочетание задней компрессии с дискогенным поражением требует применения комбинированных доступов.

Гемодннамическне нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника в результате вертеброгенной компрессии позвоночной артерии являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

В настоящее время, в связи с ростом числа больных с дегенеративно-дистрофическими и посттравматическими изменениями шейного отдела позвоночника, сопровождающимися вертеброгенным компрессионным синдромом позвоночных артерий, а также большим процентом среди них лиц в трудоспособном возрасте, актуален вопрос о поисках новых решений оказания помощи при данной патологии. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросам гемодинамических нарушений в результате экстравазальной компрессии шейных сегментов позвоночных артерий, технический прогресс в области медицины постоянно требует совершенствования методов диагностики и лечения.

По этиологическим и патогенетическим параметрам синдром позвоночной артерии существенно отличается от вертебробазилярной недостаточности, вызванной, обычно интравазальными изменениями. Основной причиной СП А является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными компонентами (Верещагин Н.В., 1983; Луцик А.А., 1997; Herkowitz H.N. et al., 1999). Существенную роль в возникновении СПА играет травма позвоночника, деформации, костные разрастания и различные аномалиии развития в шейных сегментах, приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (Луцик А. А. с соавт., 1984; Оглезнев К .Я., Меледин В. А.

1992; LangJ. 1993; и др.).

В последние годы, в виду малой эффективности консервативного лечения и появления возможности более точной диагностики локализации патологического процесса, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций. С внедрением в практику таких методов диагностики, как магнитно-резонансная томография, а затем и спиральная компьютерная томография, стала возможной неинвазивная и малоинвазивная визуализация практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований. Это особенно важно при синдроме позвоночной артерии, так как полиморфизм симптоматики гемодинамических нарушений и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики локализации и характера компрессии позвоночных артерий для дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения.

В силу своих анатомических особенностей, позвоночные артерии, проходя в канале поперечных отростков позвонков, больше чем другие сосуды, кровоснабжающие головной мозг, подвергаются внешнему воздействию со стороны окружающих анатомических структур и патологических образований, что диктует необходимость подробного изучения на морфологическом материале топографо-анатомических особенностей экстракраниальной части ПА, их связи с окружающими структурами. Особому воздействию позвоночные артерии, тесно связанные с окружающими мышцами и надкостницей, подвержены при входе в канал поперечных отростков, где костно-мышечные структуры имеют строго ограниченные размеры, и любой патологический процесс, стенозирующий вход в канал, является компримирующим фактором для сосудисто-нервного пучка. Опасным регионом для возможного компримирования ПА является также позвонковый сегмент С1-С2, так как на этом участке имеется тесная связь адвентиции артерии с капсулой сустава и передней ветвью 2 шейного нерва. В связи с этим, позвоночные артерии, несмотря на наличие функциональной сосудистой петли на уровне С2 позвонка, часто подвергаются воздействию патологически измененного сустава на этом уровне.

Этиологическими факторами проявления компрессионного вертеброгенного синдрома являются дегенеративные изменения в позвоночных сегментах вследствие остеохондроза, спондилоартроза, травматических повреждений, аномалий развития позвоночника и непосредственно самих артерий. Воздействие компримирующего фактора происходит одновременно на симпатическую иннервацию артерии, на артериальный и венозный кровоток. При невозможности раннего устранения экстравазальных воздействий на ПА формируется хроническая дисциркуляторная недостаточность в вертебробазилярном бассейне.

Сложность разрозненной оценки результатов методов допплерографии, вертебральной ангиографии, МРА и КТ-ангиографии, применяемых для диагностики компрессионного синдрома ПА (по данным литературы) предопределили необходимость дальнейших разработок в области клинической и инструментальной диагностики на современном уровне и, на их основе, определения тактики хирургического лечения.

Обследованию подлежали 32 пациента с вертеброгенным компрессионным синдромом в результате деформирующих процессов в шейном отделе позвоночника, вызванных дегенеративным заболеванием или посттравматическими изменениями, у которых проводимая в течение ряда лет консервативная терапия оказалась безуспешной. У двух из них имелась врожденная аномалия развития позвоночных артерий. Клиническая оценка заболевания проводилась на основе жалоб и анамнестических данных больных, результатов неврологического, отоневрологического и нейроофтальмологического обследования. Диагностические инструментальные методы включали рентгенографию (при необходимости с функциональными пробами и в косых проекциях), МРТ и МРА, спиральную КТ и КТангиографию, селективную вертебральную ангиографию и дуплексное сканирование позвоночных артерий.

У всех пациентов имелись признаки гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне и симптомы, провоцирующего заболевания. Большое значение придавали жалобам, играющим значительную роль в правильной трактовке диагноза, таким, как головная боль, начинающаяся в шейно-затылочной области и распространяющаяся на лоб и виски по типу "снимания шлема", возникающая при напряжении шейных мышц и усиливающаяся при поворотах головы; тяжесть и боль в затылочной области и за глазными яблоками, болезненное напряжение шейных мышц, головокружение, слабость и чувство онемения в конечностях, пошатывание или отклонение в сторону при ходьбе, шум в ушах, пелена перед глазами, приступы внезапного падения или кратковременной потери сознания.

При неврологическом осмотре нарушение мозжечковой функции в виде пошатывания при ходьбе и отклонения в сторону, неустойчивости в простой и сенсибилизированной позах Ромберга и дискоординации при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб выявлены у 84% больных. Проявления корешкового синдрома (двигательные и чувствительные расстройства, нарушения сухожильных рефлексов) имели место в 75% случаев; у 12,5% больных отмечались признаки миелопатии.

При отоневрологическом осмотре вестибулярная дисфункция, вызнанная вертебробазилярной недостаточностью, в виде спонтанного горизонтального нистагма, гиперрефлексии калорического нистагма выявлена у 62% больных, стволовые нарушения - в 31 % случаев.

При осмотре офтальмолога у 47% пациентов наблюдались зрительные расстройства, а у 22% - глазодвигательные. В 56% случаев имелась ангиопатия или ангиосклероз сетчатки.

Анализ полученных данных показал, что у всех больных имелись те или иные клинические признаки гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне. Существенной разницы их в зависимости от этиологии заболевания не наблюдалось, за исключением более выраженной стволовой и мозжечковой симптоматики и диэнцефального уровня у больных с врожденной аномалией развития ПА и травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника (по сравнению с больными, имеющими дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника). Клинические симптомы заболевания, несмотря на их многочисленность, позволяют судить лишь о наличии патологии в вертебробазилярном бассейне.

При анализе результатов инструментальной диагностики, акцент делали на сравнительной оценке эффективности методов, с целью определения комплекса исследований, достаточного для выбора хирургической тактики при вертеброгенном компрессионном синдроме ПА.

Методы рентгенографии и МРТ применялись с целью выявления этиологического фактора компрессии ПА. Проведенное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами выявило наличие признаков поражения шейных позвоночных сегментов в 94% случаев. В 70% это были дегенеративные изменения, характерные для остеохондроза и спондилоартроза, в 24% выявлялись признаки перенесенной травмы шейных позвонков (нестабильность сегментов, застарелые переломы позвонков с явлениями артроза). При МРТ получена более полная информация о патологических изменениях в шейном отделе позвоночника: выявлены дегенеративные изменения в замыкательных пластинах тел позвонков, получено изображение грыж межпозвонковых дисков, их протрузий и выпадений, с точной локализацией и определением степени компрессии субарахноидального пространства спинного мозга. Патологические изменения при МРТ-исследовании выявлены у 97% больных (при Rg - 93%): в 72% случаев они соответствовали проявлениям остеохондроза и спондилоартроза (при Rg - 60%). Были визуализированы недиагностированные при рентгеновском исследовании грыжи межпозвонковых дисков (52%), компрессии межпозвонковых отверстий (12%). Но при выявлении нестабильности или лестничного листеза позвонков приоритет принадлежит функциональному рентгенологическому исследованию, при котором данная патология определялась у 50% пациентов, тогда как при МРТ - лишь у 34%.

Магнитно-резонансная ангиография, выполняемая одновременно с МРТ-исследованием дала возможность выявить патологию со стороны позвоночных артерий (нарушение прямолинейности хода, позднее вхождение в канал поперечных отростков -на уровне С4 и С5 позвонков, гипоплазия одной из артерий) в 91% случаев, а признаки компрессии ПА (сужение просвета, извитость и отклонение в сторону в канале поперечных отростков на уровне поврежденного шейного сегмента) - у 59% больных. В 19% случаев отмечено снижение интенсивности сигнала от потока крови в одной из артерий, свидетельствующее об уменьшении объемного кровотока.

Наблюдались различия в преобладании отдельных признаков артериальной патологии в зависимости от этиологического фактора. У пациентов, перенесших травму шейного отдела позвоночника, признаки компрессии одной из ПА, на фоне имеющейся гипоплазии противоположной, выявлены в 44% случаев. Клинические проявления компрессионного синдрома ПА у остальных больных этой группы, по-видимому, были обусловлены раздражением симпатического сплетения артерии в результате нестабильности позвоночных сегментов. У больных с дегенеративными изменениями в шейных сегментах признаки компрессии ПА визуализированы у 62% больных. Они сопровождались, в основном, непрямолинейностью и извитостью одной или обеих артерий, атеросклеротическими бляшками в сосудах и, в меньшей степени, гипоплазией интактной ПА.

Использование спиральной компьютерной ангиографии, дающей возможность получить 3-х мерное изображение артерии на фоне прилежащих анатомических образований, произошел значительный прогресс в диагностике многих сосудистых заболеваний. В настоящее время, несмотря на появление небольшого числа публикаций результатов этих исследований при нарушениях мозгового кровообращения, мы не нашли сведений о применении спирального КТ при вертеброгенном компрессионном синдроме. Нам удалось провести эти исследования лишь у 22% больных, у которых получили четкую 3-х мерную визуализацию даже небольших грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков, костных разрастаний, остеофитов, позволившую установить причину компрессии позвоночной артерии и проявления корешкового синдрома. Застарелый перелом С2 позвонка и передний остеофит С6-С7 межпозвонкового сустава, явившиеся причиной компрессии ПА, были обнаружены у больных лишь при этом исследовании. Более детальные сведения, чем при МРТ об имеющейся патологии, были получены и у больной с врожденной аномалией - компрессией доминантной ПА в поперечном канале С2 позвонка и аномалией Кимерли.

Дуплексное сканирование позвоночных артерий было проведено 62% больных в динамике: при поступлении в стационар и при выписке (через 7-10 суток после оперативного вмешательства) - в виду простоты и доступности метода, а также для правильной трактовки полученной информации. Сведения об объемном кровотоке в позвоночных артериях и диаметре их просвета являются ценной информацией.

При этом исследовании получены дополнительные сведения о снижении объемного кровотока в ПА и увеличении периферического сосудистого сопротивления. Но по информативности состояния позвоночных артерий, их хода в канале поперечных отростков, дуплексное сканирование значительно уступает магнитно-резонансной ангиографии, и, тем более, спиральной КТ-ангиографии, не всегда выявляя признаки компрессии позвоночных артерий (сужения и изгибы), гипоплазию интактной артерии, позднее вхождение артерий в канал поперечных отростков позвонков.

Анализ объемного кровотока и диаметра артерий затруднен тем, что при наличии экстравазальной компрессии одной из ПА (заинтересованной), в большинстве случаев, отмечалась патология и в интактной артерии.

Тем не менее, выявлено, что при первичном исследовании (до операции) асимметрия объемного кровотока от 10 до 40% в сторону увеличения в заинтересованной артерии имелась у 60% обследованных пациентов, и лишь в 15% (при гипоплазии интактной артерии) возрастала до 70-85%. Асимметрия диаметра артерий при этом была прямо пропорциональна объемному кровотоку и составляла, в основном от 10 до 24%, лишь при гипоплазии возрастая до 40-46%. Все это объясняется, по-видимому, наличием выраженных изменений в состоянии и прямолинейности интактной артерии, учитывая то обстоятельство, что цифровые значения объемного кровотока в заинтересованной артерии оставались в пределах нормы.

В 35% исследований асимметрия наблюдалась в сторону уменьшения объемного кровотока в заинтересованной артерии - от 10% до 45%, а в одном случае - до 66%, разница диаметров артерий при этом составляла 10-15%, оставаясь в пределах нормы. При исследовании после операции отмечено незначительное (в среднем на 10%-13%) снижение объемного кровотока в заинтересованной ПА и увеличение его в интактной артерии (в среднем до 15%). Диаметр заинтересованных артерий в послеоперационном периоде также несколько уменьшался, в среднем на 5%. Незначительную отрицательную динамику данных дуплексного сканирования на 7-10 сутки после операции можно отнести за счет раздражения нервно-сосудистых структур, приводящих к ангиоспазму.

Итак, проведя сравнительный анализ результатов, полученных при различных диагностических методах, мы считаем, что в настоящее время неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики вертеброгенного компрессионного синдрома, такие как МРА и СКТ-ангиография, по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии, ранее считавшейся основным диагностическим методом визуализации ПА. Применение диагностического комплекса, включающего рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, как скрининг-методов выявления патологии, магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией позвоночных артерий для получения детальной информации о состоянии шейного отдела позвоночника, позволит точно установить причину, уровень и степень компримирования ПА, выбрать правильную тактику и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА и устранение причин, нарушающих социальную адаптацию пациентов в каждом конкретном случае.

Оперативное вмешательство было проведено у 81% больных под интубационным наркозом. Показаниями к нему явились:

- наличие симптомов, характерных для вертебробазилярной недостаточности в сочетании с признаками поражения шейного отдела позвоночника;

- данные инструментального исследования (спондилография, спиральная КТ, МРТ и МРА), подтверждающие наличие деформирующих изменений в позвоночнике, компримирующих позвоночную артерию

- неэффективность длительной консервативной терапии, нарастание симптомов заболевания.

По способу оперативного вмешательства выделены 4 группы доступов: Переднебоковой доступ (80,8%): без межтелового аутоспондилодеза (15,4%) и с межтеловым аутоспондилодезом (65,4%); заднебоковой доступ (11,5%); задний срединный доступ (3,8%) и комбинированный переднебоковой и заднебоковой доступ (3,8%).

Межтеловой спондидодез осуществлялся аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости (аутоспондилодез), при наличии показаний, с дополнительной стабилизацией титановыми пластинами типа «Орион», «Конмед», «Матис», «Атлантис».

Мы осуществляли дифференцированный подход к выбору тактики и объема микрохирургического вмешательства с учетом многообразия клинических и патофизиологических особенностей течения дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника, зависящий от точности локализации компримирующего фактора по данным клинико-неврологического, отоневрологического, рентгенологического исследований, результатам спиральной компьютерной томографии и МР-томографии.

Наибольшее число пациентов оперировано переднебоковым доступом с межтеловой стабилизацией, ввиду наличия распространенной патологии дегенеративных и посттравматических изменений в виде грыж межпозвонковых дисков, унковертебральных разрастаний, нестабильности позвонковых сегментов. Особого внимания заслуживает патология фасеточных суставов с образованием остеофитов, компримирующих дорзальную стенку ПА и требующих применения разновидностей заднего доступа.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎