Семь вопросов страховщика или как получить страховое возмещение?

Приобретая страховой полис, страхователь получает право надеяться, что при наступлении страхового случая страховщик возместит возникший ущерб в полном объеме и в предельно короткие сроки.

Страховая компания, в свою очередь, надеется, что страховой случай не наступит, а в случае наступления будет стремиться разумно минимизировать сумму выплат.

При этом задачу минимизации выплат (или отказа в выплатах) страховщик начинает решать с момента подготовки и заключения договора страхования.

Страхователь, если он хочет при наступлении страхового случая сделать выплаты реальными, должен не только внимательно изучить договор страхования, но и понимать логику страховщика в процессе осуществления выплат.

Семь вопросов страховщика

Как правило, в каждой страховой компании разработан свой подход к процессу урегулирования убытков. Но, вне зависимости от компании и вида страхования, страховщик пытается получить (или не получить!) ответ на семь основных вопросов:1. Является ли событие страховым случаем? 2. Действителен ли полис во время наступления страхового случая? 3. Распространяется ли действие полиса на страхователя? 4. Какова причина наступления страхового случая? 5. Выполнены ли обязанности страхователя? 6. Предоставлены ли необходимые документы? 7. Подлежит ли выплате страховое возмещение?

Достаточно ли доказательств и обоснований относительно страхового случая?

Другими словами, необходимо ответить на вопрос является ли событие, которое принесло страхователю ущерб, страховым случаем? По данным некоторых страховых компаний, около 10% заявлений, поступающих от страхователей, касаются событий, которые не являются страховым случаем.

Закон "Об организации страхового дела в РФ" и статья 942 Гражданского кодекса (ГК) относят страховой случай к разряду событий, ради которого страхователь осуществляет страхование. При наступлении страхового случая у страховщика возникает обязанность в возмещении ущерба путем страховой выплаты. При имущественном страховании страховая выплата производится в виде страхового возмещения, а при страховании личности или гражданской ответственности - в виде страхового обеспечения.

С юридической точки зрения, страховой случай является сложным гражданско-правовым понятием, в состав которого обязательно должны входить следующие основные элементы:- Событие, наступление которого, как правило, потенциально содержит возможность причинения вреда или ущерба страхователю. - Перечень таких событий устанавливается в правилах страхования, законодательных актах об обязательном страховании или договорах страхования. - Последствие (результат) наступления страхового события - Причинная связь между страховым событием и его негативным последствием - Наличие у страхователя убытков

Понятно, что если, имуществу, застрахованном у от противоправных действий третьих лиц, был нанесен ущерб, но в результате оперативно-розыскных мероприятий был найден виновник, который возместил этот ущерб, то страховщик не несет обязательств по выплате страхового возмещения.

При заключении договора страхования страхователь должен обратить внимание на перечень событий, которые могут признаваться страховым случаем. Такой перечень содержится, чаще всего, в правилах страхования, и в договоре есть ссылка на эти правила, либо в самом договоре. Для каждого из видов страхования (личного, имущественного страхования и страхования ответственности) имеются свои особенности определения страхового случая.

Для имущественного страхования характерно конструирование страхового случая в виде поименных опасностей. Например, при страховании от огня и сопутствующих рисков имущество может быть застраховано на случай его гибели (утраты) вследствие таких событий как: - Пожар. - Удар молнии. - Падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей. - Взрывов паровых котлов, газохранилищ, газопроводов и других аналогичных устройств, а также взрыв взрывчатых веществ и газа, употребляемого для бытовых и промышленных целей. - Стихийное бедствие. - Авария в системе водоснабжения, отопления, канализации или автоматического пожаротушения, проникновения воды или других жидкостей на территорию страхования из других помещений. - Кража со взломом, грабеж и разбой. - Преднамеренные действия третьих лиц, направленные на повреждения или уничтожение застрахованного имущества. - Бой оконных стекол, зеркал, витрин.

Обычно первые четыре события входят в стандартный перечень рисков, а остальные используются по желанию страхователя за дополнительную оплату.

В личном страховании характерной особенностью является то, что страховой случай формулируется через перечисление событий, при которых выплачивается страховое обеспечение.

При страховании риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц страховым случаем признается факт установления обязанности страхователя (застрахованного лица) возместить причиненный им вред.

Кроме того, важно знать в каком месте действует договор страхования. Например, в правилах страхования может быть отмечено, что "имущество может быть застрахованным только в указанном в договоре месте". Если такое место не указано, то договор действует на территории Российской Федерации.

Правила страхования или договор, а в определенных случаях и закон, могут устанавливать исключения из событий, наступление которых признается страховым случаем.

Так, в соответствии со статьей 964 ГК страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий, гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Правила страхования также всегда содержат специальные исключения, перечень которых зависит от особенностей каждого вида страхования.

Например, по правилам страхования гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные производственные объекты, компании "Энергогарант", не возмещаются:- моральный вред; - вред, причиненный лицам, находящимся со страхователем в трудовых отношениях, во время исполнения ими трудовых обязанностей в соответствии с договором (контрактом) согласно законодательству о труде Российской Федерации; - вред, причиненный имуществу, которым страхователь обладает на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по договору хранения, по доверенности, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему имущества и т.п.); - убытки страхователя, вызванные уплатой неустойки (штрафа, пени), исполнением гарантийных и аналогичных им обязательств, неисполнением или ненадлежащим исполнением договорных обязательств; - убытки, являющиеся упущенной выгодой согласно пункта 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Первая рекомендация: при обращении в страховую организацию нужно четко представлять, что и от чего Вы хотите застраховать. В соответствии с поставленной целью выбрать соответствующий вид страхования. Далее внимательнейшим образом изучить пункты договора и правил страхования "Страховой случай" и "Исключения из страхования" с учетом замечаний описанных выше.

Действителен ли полис во время наступления страхового случая?

Моментом вступления договора страхования в силу является момент уплаты страховой премии или первого ее взноса (ст. 957 ГК). Если оплата производится по безналичному расчету, то днем уплаты страхователем страховой премии считается день поступления денег на расчетный счет страховщика.

При уплате наличными деньгами - день получения денег страховым агентом (если он выдал форму А7 об оплате страховой премии) или день поступления в кассу страховщика.

В некоторых случаях по письменному поручению страхователя страховую премию может уплатить любое другое лицо, при этом никаких прав по договору страхования оно не получает.

Как правило, договор вступает в силу с 00 часов следующего дня после оплаты страховой премии или первого страхового взноса.

Но момент вступления договора в силу также может оговариваться и в самом договоре, например, с момента подписания договора, либо с даты, указанной в договоре.

По договорам страхования имущества и ответственности, почти всегда, срок действия договора совпадает с периодом страховой ответственности страховщика по уплате страхового возмещения.

Вторая рекомендация: точно определите срок вступления в силу договора страхования и ответственности страховщика по данному договору. При оплате страховой премии наличными деньгами через страхового агента требуйте у него предусмотренную форму А7.

Распространяется ли действие полиса на страхователя?

В страховую компанию может обратиться сам страхователь, заключивший договор страхования, или его законный представитель. Причем уведомление о страховом случае может написать любой представитель юридического лица-страхователя.

Кроме того, договор страхования может быть заключен в пользу третьего лица (ст. 430 ГК), причем это может быть договор страхования третьего лица (застрахованный) (ст. 934 ГК) и договор об исполнении третьему лицу (выгодоприобретатель).

Для выполнения страховщиком своих обязательств по договору страхования гражданской ответственности в обязательном порядке необходимо заявление пострадавшего третьего лица.

С принятием нового ГК появилась возможность заключения публичного договора (ст. 426 ГК). Из договоров страхования лишь договор личного страхования относится к категории публичных договоров.

Третья рекомендация: четко и правильно (без опечаток) заполняйте необходимые реквизиты страхователя в договоре. При наступлении страхового случая обратитесь к страховщику сами или посоветуйте сделать это пострадавшему лицу в случае страхования вашей гражданской ответственности.

Какова причина наступления страхового случая?

Страховщик может отказаться от выплаты страховой возмещения, если страховой случай наступил по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, в некоторых случаях по договорам имущественного страхования - если страховой случай наступил в результате грубой небрежности страхователя или выгодоприобретателя, страховой случай обусловлен форс-мажорными обстоятельствами застрахованное имущество было изъято, конфисковано, арестовано или уничтожено соответствующими государственными органами.

Более подробно данные условия оговариваются в каждом конкретном случае в договоре и правилах страхования.

Четвертая рекомендация: ваша задача предоставить страховщику максимальное количество необходимой информации о наступлении страхового случая. По общему правилу, факт наступления страхового случая доказывает страхователь (выгодоприобретатель), а бремя доказательства наличия исключений из страхования, а также вины страхователя (застрахованного лица, выгодоприобретателя) несет страховщик.

Выполнены ли обязанности страхователя?

Договор страхования обязательно должен быть заключен в письменной форме путем составления одного документа (договора) (ст. 434, ст. 940 ГК), либо путем составления страховщиком и вручения страхователю страхового полиса, свидетельства, сертификата, квитанции, подписанного страховщиком, с подтверждением факта принятия (подписи страхователя).

При заключении договора страхователь обязан сообщить страховщику известные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков. Несоблюдение дает право страховщику потребовать признать договор страхования недействительным (ст.944 ГК).

Также страхователь по договору имущественного страхования обязан незамедлительно после того, как ему стало известно, уведомить страховщика о наступлении страхового случая (ст. 961 ГК).

В большинстве договоров страхования и правил страхования оговариваются временные сроки оповещения страховщика о страховом случае. Например, по договорам страхования общей гражданской ответственности ряд компаний предлагают "в течении двух дней, не считая выходных и праздничных дней, уведомить о наступлении страхового случая посредством телетайпа, телекса, телефакса, телеграфа, телефона или непосредственно. Также в течение 5 суток с момента наступления страхового случая необходимо подтвердить данное заявление письменно".

Иногда предполагается незамедлительно извещать страховщика о наступлении страхового случая, о требованиях, предъявляемых страхователю, возбуждении уголовного дела и прочих событиях. На этот случай необходимо поинтересоваться о наличие в страховой компании круглосуточной дежурной службы или обозначить в договоре рабочие часы страховой компании.

Помимо этого, страхователь обязан в период действия договора имущественного страхования незамедлительно, как только ему стало известно, сообщать страховщику о значительных изменениях в обстоятельствах, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение степени страхового риска (ст. 959), а также при наступлении страхового случая принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, направленные на уменьшение возможных убытков, при этом страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они ему известны (ст. 962 ГК). Несоблюдение данных условий может повлечь отказ страховщика в страховой выплате.

Кроме того, стоит отметить, что страховщик настоятельно не рекомендует страхователю принимать на себя какие -либо обязательства по урегулированию требований, предъявляемых потерпевшими третьими лицами, без согласия страховщика.

Пятая рекомендация: выясните алгоритм оповещения страховщика и своих действиях при наступлении страхового случая. Определите примерный характер информации, которая может, по мнению страховщика, повлиять на оценку риска, и своевременно ее сообщайте. При наступлении страхового случая не берите на себя каких-либо обязательств - предоставьте страховщику право сделать свою работу!

Предоставлены ли необходимые документы?

Для получения страхового возмещения страхователь должен документально подтвердить наличие страхового случая по риску гибели имущества для чего необходимо предоставить:- Страховой полис (оригинал). - Соответствующие фотографии. - В случае пожара - справку органов пожарного надзора (с установленной причиной и местом возгорания). - В случае стихийного бедствия - справку и заключение органов гидрометеослужбы. - Соответствующие вырезки из периодических изданий и, по требованию страховщика, подтверждающие убыток чертежи или планы. - При необходимости, по согласованию со страховщиком, акт технической экспертизы, составленный при участии независимых технических специалистов. - Подробную калькуляцию суммы требуемого страхового возмещения. - Финансовые документы, подтверждающие фактическое наличие застрахованного имущества на территории страхования в момент наступления страхового случая. - Документы специальных органов надзора и контроля, госорганов, позволяющих судить о причине и характере события.

Кроме того, страховщик и страхователь составляют протокол установления убытка, который содержит следующую информацию:- Наименование объекта страхования. - Номер страхового полиса. - Дату и время наступления убытка или вреда. - Период страхования, в течение которого произошел убыток, вред. - Подробное описание причин возникновения и обстоятельств наступления убытка. - Подробное описание размера убытка. - Имеется ли чья-то вина или ответственность в наступлении убытка. - Обеспечено ли право страховщика предъявить требования к виновной стороне. - Предполагаемый способ устранения убытка или вреда. - Предполагаемая продолжительность устранения ущерба. - Предварительная оценка ущерба.

В каждом конкретном случае страховщик может расширить или уменьшить перечень необходимых документов. Обязательные к предоставлению документы обозначены в договоре и правилах страхования в параграфах "права и обязанности страховщика и страхователя" и "страховая выплата".

Шестая рекомендация: предоставляйте страховщику необходимые документы в обозначенный срок или по первому требованию. Помните, что бремя доказательства наступления страхового случая лежит на страхователе.

Подлежит ли выплате страховое возмещение?

Данный вопрос может быть рассмотрен с двух позиций. Во-первых, в договоре может быть оговорена франшиза.

Франшиза представляет собой размер не компенсируемого страховщиком убытка и бывает условной и безусловной. При установлении условной франшизы страховщик не несет ответственности за ущерб, не превышающий суммы франшизы, но возмещает ущерб полностью при превышении суммы франшизы. При безусловной франшизе во всех случаях из суммы ущерба вычитается сумма франшизы.

По мнению страховщиков, франшиза призвана повысить ответственность самого страхователя при использовании застрахованного объекта и ввести экономический фактор в этот процесс.

Во-вторых, может случиться так, что страховой случай по договору имущественного страхования или страхования ответственности является не первым. Тогда нужно помнить, что после выплаты страхового возмещения страховая сумма (максимальный лимит ответственности страховщика) уменьшается на величину выплаченного возмещения, и может случиться, что оставшейся суммы не хватит для покрытия возникшего ущерба. Поэтому важно при восстановлении или замене застрахованного имущества за дополнительный взнос восстанавливать первоначальную страховую сумму.

Кроме того, если договором предусмотрена возможность поэтапной уплаты страховой премии, в случае наступления страхового случая страховщик имеет право вычесть неуплаченную страховую премию из причитающейся выплаты.

Седьмая рекомендация: при заключении договора ознакомиться с пунктом франшиза, согласиться с ним или предложить заключить договор без франшизы (правда, он обойдется несколько дороже). Внимательно изучить пункт договора "порядок и условия осуществления выплат", следить за реально оставшейся страховой суммой, своевременно, в случае необходимости, производить ее восстановление.