Нервно-психическое развитие детей раннего возраста

Большинство заболеваний нервной системы в раннем возрасте сопровож­дается задержкой психомоторного развития. При их диагностике ведущее зна­чение имеет оценка наличия неврологических синдромов.

Синдром гиповозбудимости характеризуется малой двигательной и психи­ческой активностью ребёнка, длительным латентным периодом возникнове­ния всех рефлексов (в том числе и врождённых), гипорефлексией, гипотонией. Синдром возникает преимущественно при дисфункции диэнцефально-лимби-ческих отделов головного мозга, что сопровождается вегето-висцеральными нарушениями. Синдром гиповозбудимости развивается при перинатальном поражении головного мозга, некоторых наследственных и врождённых заболе­ваниях (болезни Дауна, фенилкетонурии и др.), обменных нарушениях (гипо­гликемии, метаболическом ацидозе, гипермагниемии и др.), а также при мно­гих тяжёлых соматических заболеваниях.

Синдром гипервозбудимости характеризуется двигательным беспокой­ством, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, усилением врождён­ных рефлексов, снижением порога судорожной готовности. Он нередко соче­тается с повышенным мышечным тонусом, быстрой нервно-психической истощаемостью. Синдром гипервозбудимости может развиться у детей с пе­ринатальной патологией ЦНС, некоторыми наследственными ферментопа-тиями, метаболическими нарушениями.

Синдром внутричерепной гипертензии

Синдром характеризуется повышенным внутричерепным давлением, часто сочетается с расширением желудочков мозга и субарахноидальных пространств. В большинстве случаев возникают увеличение размеров головы, расхождение черепных швов у грудных детей, выбухание и увеличение большого родничка, диспропорция между мозговым и лицевым отделами черепа (гипертензионно-гидроцефальный синдром). Крик у таких детей пронзительный, болезненный, «мозговой». Дети более старшего возраста часто жалуются на головную боль, хотя эта жалоба не специфична для данного синдрома. Поражение VI пары че­репных нервов, симптом «заходящего солнца» (возникновение отчётливо вы­раженной полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой, что создаёт впечатление «падения» глазного яблока вниз), спастические сухожиль­ные рефлексы — поздние симптомы стойкой внутричерепной гипертензии. При перкуссии черепа иногда выявляют звук «треснувшего горшка». Иногда появ­ляется горизонтальный, вертикальный или ротаторный нистагм.

Судороги — непроизвольные мышечные сокращения, появляющиеся вне­запно в виде приступов различной продолжительности. Различают клонические судороги (мышечные сокращения, быстро следующие друг за другом через короткие неравномерные промежутки времени) и тонические судороги (длительные мышечные сокращения). У новорождённых чаще развиваются клонические судороги с беспорядочным вовлечением отдельных частей тела. Иногда судороги проявляются общими вздрагиваниями с последующим круп­норазмашистым тремором рук.

• Генерализованные судороги охватывают одновременно большое количество мышц в разных участках тела. У грудных детей уже заметна тенденция к чере­дованию тонической и клонической фаз (с преобладанием тонической фазы), однако она выражена слабее по сравнению с детьми старшего возраста.
• Парциальные судороги ограничены сокращением мышц только одной облас­ти и проявляются клоническими подёргиваниями мимической мускулатуры, мышц языка, поворотами головы и отклонением глазных яблок в сторону.
• Миоклонические судороги проявляются в виде внезапных неритмичных вздрагиваний конечностей, захватывающих различные мышечные группы. Такой тип судорог значительно чаще наблюдают у грудных детей. Он имеет злокачественное течение и вызывает тяжёлую задержку психомоторного развития.
• Фебрильные судороги обычно типичные генерализованные или локальные тонико-клонические, возникают при температуре тела более 38,5 «С.

Синдромы двигательных расстройств

Двигательные нарушения у новорождённых и грудных детей принципиаль­но отличаются от таковых у детей старшего возраста. Внутриутробное пора­жение мозга в большинстве случаев бывает генерализованным, что затрудняет топическую диагностику. Двигательные нарушения у грудных детей проявля­ются изменениями рефлекторной активности и мышечного тонуса

• Мышечная гипотония развивается при перинатальном поражении ЦНС, некоторых наследственных нарушениях обмена веществ (гликогенозах, болезни Ниманна—Пика, амавротической идиотии Тэя-Сакса), хромосомных болезнях, врождённом гипотиреозе и др. Гипотония часто сочетается с ги-порефлексией.
• Мышечная гипертония характеризуется увеличением сопротивления пассив­ным движениям, ограничением двигательной активности. У грудных детей мышечную гипертонию наиболее часто наблюдают при детском церебраль­ном параличе. Гипертонус чаще развивается после стадии гипотонии. После рождения тонус мышц низкий, безусловные рефлексы угнетены, двигатель­ная активность недостаточна. Постепенно мышечный тонус нарастает, руки разгибаются с внутренней ротацией в плечах, пальцы сжимаются в кулачки, ноги разгибаются, приводятся и часто перекрещиваются.
• Мышечная дистония характеризуется чередованием гипотонии и гиперто­нии: в покое выражена общая гипотония, однако при движениях мышеч­ный тонус резко нарастает. Дистония часто развивается при ГБН. Двигательная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью при­водит к нарушению речевого и психического развития.

Общие замечания по оценке нервно-психического развития ребёнка

Оценивая нервно-психическое развитие ребёнка любого возраста, необхо­димо обращать внимание на его сознание, поведение, адекватность реакции на окружающее, а также возможность концентрации внимания на игрушках, книгах, заданиях, умение понимать обращенную к нему речь и указания взрос­лых. У детей старшего возраста необходимо обращать внимание на успешность обучения в школе, навыки чтения, письма, абстрактное мышление.

При оценке речи (в зависимости от возраста) учитывают гуление, произноше­ние слогов и отдельных слов, фразовую речь, умение формулировать свои мысли.

При исследовании двигательной сферы обращают внимание на положе­ние тела, двигательную активность: умение держать голову, сидеть, ходить, бегать, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.

3 мес — Хорошо удерживает голову (лёжа на животе — в 1 мес, в вертикальном положении — с 2 мес). Гулит (с 2 мес гуление короткое отрывистое, с 4 мес — длительное, певучее). Следит за предметом (с 2—3 нед фиксирует взор на ярком предмете, с 1,5—2 мес следит за движущимся предметом) Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес. Тянется к игрушке. Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус сгибателей, часть врождённых безусловных рефлексов (хватательный, ладонно-ротовой, защитный, опоры, автоматической ходьбы). Появляется верхний рефлекс Ландау (к 4 мес). Формируются некоторые условные рефлексы (в основном связанные с кормлением, узнаванием матери).

6 мес — Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7—7,5 мес) Хватает игрушку. Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес. Различает знакомые и незнакомые лица (с 4—5 мес). Поворачивается на бок с 4 мес, со спины на живот — с 5 мес, с живота на спину — с 6 мес. Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5—6 мес). Легко формируются условные рефлексы.

9-10 мес — Ползает (с 7 мес). Стоит с поддержкой (с 8—9 мес). Подражает движениям взрослых. Произносит первые слова с 10—11 мес.

1—1,5 года — Ходит самостоятельно. Говорит 10—12 простых слов к 1 году, 30—40 — к 1,5 годам. Понимает запрет. Знает название частей тела и отдельных предметов. Приучается к опрятности. Очень подвижен и любопытен.

2—3 года — Вначале подбирает по образцу предметы четырёх цветов, позднее называет четыре основных цвета. Начинает употреблять сложные предложения. Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки).