Профилактика диастолической дисфункции левого желудочка при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST

Острый коронарный синдром (ОКС) является следствием длительной ишемии миокарда как причины необратимых некробиотических изменений кардиомиоцитов, гибернации и станнинга клеток сердца. При наличии острой ишемии/реперфузии миокарда возрастает жесткость, или ригидность, стенок левого желудочка (ЛЖ) (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Ambrosio G., Tritto I., 2001; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Никифоров В.С. и соавт., 2006). В частности, в ряде исследований убедительно показано наличие тесной корреляции между диастолической функцией сердца и максимальным потреб­лением кислорода миокардом в покое и при нагрузке (Седов В.П. и соавт., 2000; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. (ред.), 2004; Саидова М.А., 2005). Согласно современным представлениям, патогенетический механизм нарушения диастолического расслабления ЛЖ выглядит следующим образом: недостаточное обеспечение миокарда кислородом обусловливает возникновение дефицита макроэргических соединений, что, в свою очередь, приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления ЛЖ (Пархоменко А.Н. и соавт., 2004; Yellon D.M., Hausenloy D.J., 2007; Пархоменко А.Н. и соавт., 2008).

Указанные изменения отражаются на процессе наполнения камеры желудочка в раннюю диастолу: вследствие более медленного, чем обычно, снижения давления в камере ЛЖ момент, когда уровни давления между желудочком и предсердием сравниваются, достигается позже. Это приводит к увеличению продолжительности периода изометрического расслабления миокарда ЛЖ (DeMaria A.N. et al., 1991; Garcia-Dorado D. et al., 2009). После открытия митрального клапана градиент давления между желудочком и предсердием оказывается меньшим, чем в норме, и, следовательно, поток раннего диастолического наполнения уменьшается. Свое­образная компенсация обеспечивается в систолу предсердия, когда объем крови, необходимый для адекватного наполнения ЛЖ, поступает во время активного сокращения камеры предсердия. Таким образом, предсердный вклад в формирование ударного объема камеры возрастает (Hoffmann R., Hanrath P., 1999; van Wagoner D.R., Bond M., 2001; Giugliano R.P. et al., 2003).

Вышеуказанные гемодинамические изменения относят к раннему типу нарушения диастолы желудочка, при котором не происходит существенного повышения давления в камере левого предсердия. Соответственно, изменений гемодинамики малого круга кровообращения и признаков застойной сердечной недостаточности при этом не наблюдается (Kozhukhov S. et al., 2003; Hicks J.J. et al., 2007; Majidi M. et al., 2009).

Для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) характерно наличие очаговой патологии миокарда и формирование высокой жесткости в связи с его длительной, хронической ишемией и развитием фиброза (Седов В.П. и соавт., 2000; Reffelmann T., Kloner R.A., 2002).

На сегодняшний день достаточно очевидным является факт отрицательного влияния ишемии/реперфузии миокарда на процесс диастолического наполнения ЛЖ (Smart S.C. et al., 1993). Поэтому целесообразно также затронуть вопросы диагностики нарушения диастолической функции у рассматриваемой категории больных.

Стресс-эхокардиография (стресс-эхоКГ) с добутамином широко используется для оценки риска у пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диагностики ИБС (Hoffmann R., Hanrath P., 1999; Hicks J.J. et al., 2007), выявления жизнеспособного миокарда (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Никифоров В.С. и соавт., 2006). В клинической практике при проведении стресс-эхоКГ оценивают изменения глобальной и региональной сократимости ЛЖ (Verma S. et al., 2002; Саидова М.А., 2005). Изменения диастолической функции при допплер-стресс-эхоКГ описаны в меньшей степени, в основном у пациентов со значительным снижением сократительной функции сердца. Известно, что при инотропной стимуляции здорового миокарда улучшается как систолическая, так и диастолическая функция ЛЖ. Развитие индуцированных нарушений сократимости теоретически должно сопровождаться или следовать за нарушениями диастолической функции в соответствии с ишемическим каскадом. Определение нарушений диастолической функции при проведении пробы с добутамином могло бы служить дополнительным маркером ишемии. Учитывая то, что в настоящее время используется много эхоКГ-показателей в оценке диастолической функции ЛЖ (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Kozhukhov S. et al., 2003; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. (ред.), 2004), определение которых зачастую бывает затруднительным при проведении стресс-теста, целесообразно выявление наиболее информативного и легкого в использовании параметра.

Наличие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, наряду с имеющейся систолической дисфункцией, усугубляет глобальную функцию миокарда ЛЖ при острой ишемии/реперфузии миокарда (Hicks J.J. et al., 2007). Своевременное выполнение процедур реваскуляризации миокарда при ОКС с элевацией сегмента ST ограничивает развитие обширных зон некроза и приводит к развитию потенциально обратимых локальных диастолических и систолических дисфункционирующих зон миокарда. Улучшение показателей систолической функции ЛЖ при проведении стресс-эхоКГ с добутамином теоретически должно сопровождаться улучшением показателей диастолической функции ЛЖ. В настоящее время продолжается поиск оптимальных способов профилактики реперфузионного повреждения миокарда.

Есть данные о применении биофлавоноида кверцетина с целью уменьшения реперфузионного повреждения миокарда и его влиянии на систолическую функцию и при реперфузионных аритмиях. Однако влияние кверцетина на диастолические показатели ЛЖ у больных с ОКС, подвергшихся реперфузии миокарда, изучено недостаточно, что явилось предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель исследования — оценить влияние кверцетина на изменения параметров диастолической функции ЛЖ у больных с ОКС с элевацией сегмента ST при проведении допплер-стресс-эхоКГ.

Объект и методы исследования

Обследовано 134 больных с ОКС и элевацией сегмента ST, которым произведен системный тромболизис (78%), ангиопластика коронарных артерий (22%) в среднем в течение 4,3±1,1 ч от начала болевого синдрома. Изучено состояние диастолической функции ЛЖ у 134 пациентов с ИБС с Q-передним и нижним ИМ. Больных распределили на две группы: 1-я — c внутривенным применением кверцетина (Корвитин, «Борщаговский химико-фармацевтический завод», Украина) по схеме (n=66), 2-я — без применения кверцетина (n=68) на фоне базисной терапии.

Допплер-стресс-эхоКГ с добутамином проводили всем участникам иследования после стабилизации состояния на 4–7-е сутки заболевания при фракции выброса ЛЖ >50%. Использовали стандартный протокол проведения пробы (Саидова М.А., 2005) со ступенчатым введением добутамина до достижения пиковой дозы 40 мкг/кг/мин с добавлением атропина оксида при отсутствии достижения одной из конечных точек.

При проведении эхоКГ в покое и во время пробы оценивали такие показатели: индекс нарушения регионарной сократимости ЛЖ (ИНРС):

ИНРС = сумма баллов всех сегментов ЛЖ . 16

В баллах от 1 до 4 оценивали сократимость каждого сегмента ЛЖ (1 — нормокинез, 2 — гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез). Регионарную сократимость определяли с использованием 16-сегментарной схемы строения ЛЖ. У всех пациентов оценивали параметры диастолической функции ЛЖ, полученные при помощи пульсового допплера во время исследования трансмитрального кровотока (ТМК): скорости Е, А (см/с) и их отношение (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (isovolumic relaxation time — IVRT, мс), время снижения скорости потока Е (deceleration time — DT, мс).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 5.0 (StatSoft). При анализе материала рассчитывали средние величины (M), стандартные ошибки (m). В анализе применяли парный критерий Стьюдента. Также проведен корреляционный анализ полученных данных. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

При низких дозах добутамина в группе кверцетина 6,32±0,16, в группе контроля — 5,66±0,14 сегмента восстановили свою контрактильную функцию, поскольку в этих сегментах имел место оглушенный миокард (обратимая миокардиальная дисфункция). Остальные асинергичные сегменты на введение добутамина не реагировали ввиду наличия некроза миокарда (необратимая дисфункция). Необратимая дисфункция в 1-й и 2-й группах выявлена в 1,8±0,1 и 2,45±0,1 асинергических сегментах соответственно.

По данным допплер-эхоКГ в покое, показатели диастолической функции были нарушены в обеих группах по типу нарушения релаксации. Как видно из табл. 1, по исходному состоянию ТМК представленные группы больных не имели между собой значительных отличий. Максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) у пациентов 1-й и 2-й групп составила 58,0±2,4 и 56,0±2,6 см/с соответственно. Интегрированный показатель диастолической функции ЛЖ (отношение Е/А) в 1-й и 2-й группах составил 0,83±0,02 и 0,79±0,02 соответственно (p>0,05). Интеграл скорости раннего наполнения ЛЖ (velocity time integral E — VTIE) составил 9,8±0,6 и 9,6±0,5 см, при этом достоверных межгрупповых различий не выявлено. Время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ в группе больных с/без применения Корвитина составило 100,6±2,0 и 103±2,6 мс (р>0,05) соответственно.

Нарушение показателей диастолической функции ЛЖ было более выражено в контрольной группе по сравнению с основной.

Представлены (см. табл. 1) основные показатели ТМК у больных с Q-ИМ при проведении стресс-допплер-эхоКГ с низкими и высокими дозами добутамина. Как видно, при введении добутамина в низких дозах раннее наполнение ЛЖ (Е) достоверно увеличилось в обеих группах по сравнению с исходными данными, при этом более значительное увеличение пика Е отмечено в группе больных, получавших Корвитин при проведении реперфузии миокарда. Введение добутамина в низких дозах привело к достоверному снижению показателя позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик А) в обеих группах. Отношение Е/А составило при применении добутамина в низких дозах 1,22±0,03 и 1,08±0,02 в 1-й и 2-й группах соответственно и в значительно большей степени увеличивалось в группе Корвитина. Изменения продолжительности временных показателей ТМК были недостоверными.

У всех больных на низких дозах добутамина отмечено снижение, а на высоких дозах — повышение показателей AT и IVRT. Время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) при проведении стресс-эхоКГ с добутамином имело тенденцию к увеличению у больных обеих групп на всех этапах исследования.

Как видно из вышеуказанных допплер-эхоКГ-данных ТМК, у больных обеих групп исходно выявлена диастолическая дисфункция миокарда по типу нарушения расслабления. При проведении стресс-эхоКГ с добутамином у больных обеих групп отмечена аналогичная динамика показателей ТМК. Но в группе пациентов, получавших Корвитин, некоторые показатели (Е, А, Е/А, IVRT) достоверно снизились при низких дозах добутамина, что указывает на улучшение показателей диастолической функции в зонах оглушенного миокарда на фоне терапии Корвитином.

При проведении корреляционного анализа выявлена обратная средняя взаимосвязь между показателями отношения Е/А и ИНРС (r=–0,66; р<0,05) (рис. 1).