Феохромоцитома надпочечника: что это такое, симптомы, диагностика, лечение, причины, признаки, прогноз

Феохромоцитома — опухоль, исходящая из продуцирующих катехоламины хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников. Опухоль может происходить из хромаффинных клеток, расположенных в средостении, вдоль аорты, в том числе в органе Цуккеркандля, в стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек, в этом случае она называется параганглиомой. Эти определения, принятые ВОЗ в 2004 г., служат для акцентирования некоторых важных особенностей опухолей надпочечниковой локализации, таких как относительно малая частота малигнизации, частая ассоциация с другими заболеваниями в рамках наследственных синдромов. Для изучения генетических аномалий и во многих клинических исследованиях эти заболевания рассматриваются вместе, принимая во внимание то, что они имеют общую генетическую основу и сходные функциональные особенности. Во многих источниках, особенно до 2005 г., образования, принадлежащие к группе параганглиом, рассматриваются как феохромоцитомы.

Впервые опухоль была описана Frenkel в 1985 г., который обнаружил ее у молодой женщины 18 лет на вскрытии. Обнаруженную двустороннюю опухоль патологоанатомы расценили с одной стороны как саркому, а с другой — как ангиосаркому. Сам термин «феохромоцитома» появился лишь в 1912 г., когда патологоанатом Pick обнаружил способность опухоли окрашиваться в бурый цвет, термин происходит от греческих слов phaios — «бурый, темный», chroma — «цвет» и cytoma — «опухоль».

Эпидемиология феохромоцитомы

Распространенность феохромоцитом точно неизвестна, заболеваемость может быть существенно выше в некоторых популяциях. Показатель заболеваемости оценивается равным от 2 до 8 случаев на 1 000 000 человек в год, примерно одинаковым среди мужчин и женщин. Отмечается увеличение распространенности феохромоцитом с возрастом, более 50% диагностируются на аутопсиях, достигая 0,1% у лиц без прижизненного установления диагноза. По данным организации, занимающейся изучением феохромоцитом, — PRESSOR, суммарная заболеваемость составляет 10 случаев на 1000000 человек в год. Среди случайно обнаруживаемых опухолей надпочечников феохромоцитомами оказываются от 1,5 до 11%, в среднем 5%.

В многочисленных литературных источниках прошлых лет указывается на «правило десяток», которое гласит, что 10% феохромоцитом имеют вненадпочечниковую локализацию (10% из них локализованы вне брюшной полости), 10% злокачественны, 10% двусторонние, 10% находят у пациентов без гипертензии, 10% находят у детей и 10% обусловлены наследственными заболеваниями. Исследования последних лет опровергают это правило. До 98% опухолей локализованы в брюшной полости и тазу, менее 2% — в грудной клетке и около 0,2% в области шеи, крайне редко они возникают в черепе, среднем ухе и семенном канатике. Доля злокачественных форм феохромоцитом составляет 13-26%.

Причины феохромоцитомы

Этиология феохромоцитом и параганглиом изучена недостаточно. Принимая во внимание большой вклад генетических механизмов в этиологию опухолей, традиционно выделяют спорадические и семейные феохромоцитомы.

При наличии мутаций, предрасполагающих к феохромоцитоме, не у всех пациентов обнаруживают опухоль, это связано с неполной пенетрантностью генов и с тем, что опухоль может не иметь клинических проявлений и обнаруживаться лишь при аутопсии. При выявлении мутаций SDHD заболевание развивается только у тех пациентов, которые наследуют мутацию от отца.

Для семейных форм феохромоцитомы характерно двустороннее поражение (в 70% случаев), нередко множественные опухоли.

Показанием к генетическому обследованию пациента являются мультифокальная феохромоцитома/параганглиома, вненадпочечниковая ее локализация, молодой возраст, семейный анамнез, а также сопутствующие опухоли других органов у больного или его родственников.

Патогенез

В патогенезе катехоламиновой кардиомиопатии играют роль несколько факторов. На клеточном уровне катехоламины вызывают повышение содержания внутриклеточного кальция, что может привести к суперконтракции саркомеров с последующим лизисом миофибриллы. Высвобождение лизосомальных протеаз активирует липопероксидазы, которые могут оказывать непосредственное токсическое действие, либо оказывать повреждение опосредованно через свободные радикалы кислорода; и то, и то увеличивает проницаемость сарколеммы.

Ишемия и некроз ткани миокарда могут быть связаны со спазмом артериол и коронарных артерий, гипоксией, обусловленной адренергическими рецепторами, увеличенной проницаемостью мембран для ионов кальция и увеличенной постнагрузкой.

Гиперсекреция вазоактивного интестинального пептида и связанные с ней диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия при феохромоцитоме были описаны впервые Loehy, Fausa. Это явление наблюдается редко.

Параганглиомы, исходящие из парасимпатических структур, по некоторым данным менее чем в 5% случаев продуцируют значимые количества катехоламинов и вызывают гипертензию.

Симптомы и признаки феохромоцитомы

В литературе часто сравнивают феохромоцитому с «фармакологической бомбой», готовой в любой момент выбросить большое количество катехоламинов, обусловленные этим клинические проявления оказываются многообразными.

Катехоламиновый криз является опасным видом гипертонического криза, который может закончиться тяжелым осложнением или смертью больного. Повышение артериального давления сочетается с адренергическими симптомами. На высоте криза часто возникает картина субэндокардиальной ишемии, различные аритмии, и даже картина трансмурального инфаркта миокарда. Катехоламиновый криз иногда может сменяться беспорядочным чередованием резких повышений артериального давления с периодами выраженной гипотензии. Такое состояние носит название неуправляемой гемодинамики, которая представляет непосредственную опасность для жизни. При подобном затянувшемся кризе, продолжающемся, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, в течение 3—4 ч, обычно принимается решение об экстренном удалении опухоли, однако операция у больных с таким грозным осложнением представляет особенно большой риск.

Описано более 80 симптомов феохромоцитомы, среди которых ведущим является артериальная гипертензия. К основным клиническим симптомам относят головную боль, сердцебиение и потливость (обычно туловищная). Эта «классическая триада» у пациента с артериальной гипертензией оказалась высокоспецифичной (93,8%) и высокочувствительной (90,9%) в отношении установления диагноза феохромоцитомы в одном французском исследовании.

Встречаемость различных симптомов у больных с феохромоцитомой/ параганглиомой

СимптомЧастота, % Классическая триада Головная боль 43-80 Сердцебиение 44-71 Потливость 37-71 Менее типичные проявления Тревога 15-72 Боль в животе 14-62 Слабость 8-58 Боль в грудной клетке <50 Гипергликемия >50 Бледность 42-44 Тошнота 10-42 Одышка 15-39 Тремор 13-38 Потеря веса 7-23 Холелитиаз 3-23 Гиперемия 4-19 Зрительные расстройства 11-22

Поверхностные вены тыла кисти не видны.

Частыми отклонениями на ЭКГ являются синусовая тахикардия, желудочковые тахиаритмии, ишемия.

Описано 6 основных симптомокомплексов при катехоламинсекретирующих опухолях мозгового слоя надпочечников.

1. Сердечно-сосудистый синдром.
2. Нервно-психический — головная боль, потливость, утомляемость, резкое снижение памяти, мышечная дрожь. Повышенная потливость ярко проявляется во время гипертензивного приступа и некоторыми авторами описывается как изолированный симптом (встречаемость 37—85%). Мышечная дрожь, встречающаяся, по различным данным, в 48—73% случаев, может проявляться как клоническими судорогами и тремором конечностей, так и ощущением внутренней дрожи.
3. Нарушения функции пищеварительного тракта — , рвота, боль в надчревной области, атонические запоры, острые язвы. Боль в животе, встречающаяся у 10—55% больных, отмечается как на фоне, так и в межприступный период.
4. Эндокринно-обменный — похудание, повышение основного обмена, нарушение углеводного обмена. Снижение массы тела встречается у 9—58% больных феохромоцитомой. За счет ускорения катаболических процессов возможно появление субфебрилитета.
5. Гематологический — во время криза гиперлейкоцитоз, повышение уровня сахара в крови с дальнейшей нормализацией через 5 ч после криза, повышение свертываемости крови, лимфоцитов, эритроцитов.
6. Синдром опухоли.

Следует помнить о возможности существования клинически не проявляющихся, так называемых «немых» феохромоцитомах. Большинство из них принадлежат к числу инциденталом и выявляются случайно лучевыми методами исследования. Среди инциденталом феохромоцитомы обнаруживаются в среднем в 5% случаев. Несмотря на это по данным МОНИКИ при «немых» опухолях надпочечников, верифицированных после удаления как хромаффинные, в 39% выявляются признаки, позволяющие заподозрить феохромоцитому до операции.

Диагностика феохромоцитомы

В диагностике феохромоцитом и параганглиом имеет важное значение сбор анамнеза на предмет выявления особенностей эпизодов повышения давления или их клинических эквивалентов, осложнений феохромоцитомы, выявления семейного анамнеза заболевания. Несмотря на редкость, врач должен быть насторожен в отношении феохромоцитомы, так как нелеченное заболевание может быть причиной летального исхода.

При пальпации живота определяются лишь около 10—20% опухолей. Пальпация живота при поиске феохромоцитомы должна проводиться осторожно, с предварительным введением фентоламина внутривенно.

О путях синтеза катехоламинов в организме известно с 1939 года. Оценка содержания катехоламинов в различных биологических жидкостях и тканях производилась колориметрическими методами и методами биологических проб. Так как неизмененные катехоламины представляют <2% экскретируемых продуктов мочи, в соответствии с путями метаболизма катехоламинов стали развиваться диагностические методы определения различных метаболитов катехоламинов: ванилилминдальной кислоты, метанефринов, а также гомованилиновой кислоты, метоксигидроксифенилгликоля и других метаболитов.

Катехоламины циркулируют в плазме как в свободном, так и в связанном (в виде сульфатов) виде, биологическое действие обусловлено свободной фракцией. У пациентов с феохромоцитомой повышены обе фракции, однако измерение свободной предпочтительно из-за влияния диеты на уровень связанных катехоламинов. Норадреналин является главным свободным катехоламином плазмы крови и представляет собой лишь небольшую часть нейротрансмиттера, которая не подверглась обратному захвату пресинаптической мембраной постганглионарных симпатических нейронов. Содержание адреналина в плазме крови на порядок меньше, чем норадреналина. Их соотношение играет роль в диагностике феохромоцитомы. Дофамин плазмы преимущественно циркулирует в связанной форме, немного известно о клиническом и физиологическом его значениях.

Источником норадреналина и адреналина мочи являются клетки адренергической системы, тогда как дофамин образуется в первую очередь в результате превращения 3,4-дигидроксифенилаланина (ДОФА) в почке. Дофамин является главным несвязанным катехоламином мочи, его определение вместе с норадреналином и адреналином важно для установления злокачественности природы опухоли.

Ванилилминдальная кислота образуется из адреналина и в большей степени норадреналина при участии ферментов катехол-О-метилтрансферазы и моноаминоксидазы, экскретируется почками преимущественно в свободном виде.

Норметанефрин и метанефрин являются метаболитами норадреналина и адреналина соответственно, они образуются под действием фермента катехол-О-метилтрансферазы без дезаминирования.

Исходя из позиций доказательной медицины первый международный симпозиум по феохромоцитомам для диагностики феохромоцитомы и параганглиомы предлагает в качестве метода выбора измерение метаболитов катехоламинов в моче или в крови. Сейчас установлено, что катехоламины метаболизируются в метанефрины в хромаффинных клетках опухоли. Скорость метаболизма не зависит от высвобождения катехоламинов, зависит от содержания фермента катехол-О-метилтрансферазы. Описываются опухоли, которые сами не секретируют катехоламины, однако превращают их в метанефрины. Это явление объясняет меньшую зависимость уровня метанефринов от воздействия внешних факторов, а также то, что уровень метанефринов, а не катехоламинов крови, четко коррелирует с размером опухоли. По некоторым данным, зная уровень метанефринов плазмы, можно предполагать размер опухоли с точностью до 30%, а также предполагать ее расположение.

Забор крови для анализа должен производиться в положении пациента лежа. Для исключения стресса у пациента, связанного с венепункцией, рекомендуют забор крови через предварительно поставленный внутривенный катетер.

При оценке результата анализа не следует руководствоваться только лишь тем, укладывается ли он в рамки нормы, но следует учитывать и степень повышения показателей. При незначительном повышении уровня метанефринов диагноз феохромоцитомы сомнителен, а при четырехкратном повышении феохромоцитома выявляется с вероятностью, близкой к 100%. У детей показатели сложнее оценить без использования возрастных референсных значений. Однако по мнению других авторов, у детей забор крови может быть стрессогенным событием, однако результат оценить проще без использования возрастных референтных значений.

У пациентов с почечной недостаточностью могут быть значительно повышены связанные метанефрины, так как они выделяются почками.

При измерении норметанефрина и метанефрина плазмы существует опасность пропустить редкие опухоли, секретирующие преимущественно дофамин, к тому же обычно при этих опухолях классических симптомов нет. Для подтверждения диагноза у таких пациентов можно рекомендовать определение дофамина или его метаболита — метокситирамина.

Однократный анализ вне криза не позволяет исключить феохромоцитому, так как эти опухоли могут высвобождать гормоны парок-сизмально. В связи с тем, что метод может оказаться в ряде случаев неинформативным, в литературе образно называют этот метод «русской рулеткой».

Из подавляющих тестов пероральный прием Клофелина является самым популярным, так как вызывает меньшую реакцию артериального давления, но обладает высокой чувствительностью при низкой специфичности. У здоровых людей Клофелин, воздействуя на центральные а2-рецепторы, угнетает активность периферических симпатических нервов и снижает тем самым содержание катехоламинов.

Многие авторы указывают на необходимость проведения дополнительных исследований при обнаружении феохромоцитомы для исключения развития опухоли в рамках наследственных синдромов. Эти исследования включают определение паратиреоидного гормона одновременно с определением уровня кальция, определение кальцитонина сыворотки крови, скринирующие тесты на выявление генетических аномалий, консультацию офтальмолога для исключения ангиом сетчатки, рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения мозжечковых гемангиобластом (синдром Гиппеля—Линдау), а также КТ почек и поджелудочной железы для исключения кист.

В последние годы арсенал средств диагностики феохромоцитомы и других катехоламин-секретирующих опухолей пополнился такими методами, как определение тироксингидроксилазы, нейронспецифической енолазы, хромогранинов А и Б, нейропептида Y, секретогранина, синаптофизина, белка S-100 и других субстанций. Однако наряду с положительными отзывами есть сообщения о недостаточной чувствительности и специфичности вышеуказанных тестов, особенно при снижении экскреторной функции почек, причем даже в самой малой степени.

В больших опухолях возможны полости некроза с жидким содержимым, обызвествление, при их наличии гомогенная структура теряется. Чувствительность метода оценивается как 83—89%, т. е. относительно низка. При выявлении опухоли УЗИ должно быть дополнено КТ или МРТ. Преимуществом метода является то, что не происходит радиационного облучения, поэтому метод может быть использован у некоторых категорий пациентов, таких как беременные женщины и дети.

КТ-исследование часто применяется для диагностики феохромоцитом, разрешающая способность КТ позволяет обнаружить феохромоцитомы от 0,5 см в диаметре. При проведении КТ при сомнениях в интерпретации полученных данных возможно введение контраста с последующим повторным исследованием для выяснения дополнительных свойств опухоли. Небольшие опухоли обычно гомогенны, имеют плотность 40—50 ед. Хаунсфилда, равномерно захватывают контрастное вещество. Описаны случаи феохромоцитом, когда рентгенологическая плотность их была менее 10 ед. Хаунсфилда и они быстро выводили контраст. В этом случае велика вероятность интерпретации рентгенологических данных с выставлением ошибочного диагноза аденомы надпочечника. По нашим данным, приблизительно 11% опухолей имело гомогенное строение сходное со структурой подавляющего большинства аденом надпочечников. В этой связи анализ денситометрических показателей феохромоцитом выявил важный дифференциально-диагностический критерий, а именно высокий показатель плотности. Этот показатель составил в среднем 25,38±8,69 HU, он существенно повышался после введения контрастного вещества. Феохромоцитомы обычно имели четкие (84,2%), но неровные (78,9%) контуры. Большинство опухолей (73,7%) были окружены тонкой капсулой.

Сейчас данные о влиянии контрастного вещества на уровень катехоламинов не подтверждаются.

При выявлении феохромоцитомы/параганглиомы на КТ-исследовании с применением контрастного вещества необходимости в проведении МРТ-исследования нет, однако для подтверждения диагноза и исключения метастазов можно рекомендовать сцинтиграфию. Чувствительность метода для определения феохромоцитом составляет 85-94%, параганглиом — более 90%. При применении контрастного вещества чувствительность составляет 98%, а специфичность — 92%. Послеоперационные изменения тканей, хирургические клипсы могут эти показатели снижать.

МРТ является лучшим методом для диагностики феохромоцитом. На Т1-взвешенных изображениях феохромоцитома определяется по плотности, как печень, почки и может быть с легкостью отличена от аденомы, содержащей жировую ткань. Гиперваскуляризация ткани опухоли на Т2-взвешенных изображениях проявляется интенсивным сигналом. Таким же сигналом, однако, могут проявляться и геморрагии, гематомы, аденомы и карциномы.

К достоинствам МРТ можно отнести высокую чувствительность метода (93—100%) и отсутствие ионизирующей радиации, существует также возможность применения контрастного вещества, к недостаткам относится высокая стоимость исследования.

Применение позитронно-эмиссионной томографии ограничено из-за высокой стоимости и дорогостоящего оборудования. Тем не менее возможности ПЭТ для диагностики феохромоцитом активно изучаются и находят применение в некоторых случаях. Наиболее часто для диагностики феохромоцитом применяют 2-фторо-2-дезокси-0-глюкозу. Существует предположение, что по захвату этого вещества можно выявлять злокачественные феохромоцитомы, но поскольку глюкозу захватывают все ткани с ускоренным метаболизмом, этот показатель для феохромоцитомы остается неспецифичным. ПЭТ с применением меченого производного глюкозы хорошо использовать для локализации быстрорастущих или недифференцированных опухолей, а также при опухолях, которые не захватывают метайодобензилгуанидин.

Также для диагностики феохромоцитом применяют ПЭТ и с другими веществами. Используют гидроксиэфедрин и адреналин, меченные 11 С. Короткий период полураспада и высокая стоимость существенно ограничивают применение этих веществ. Перспективными могут быть изучение ПЭТ с применением 18Р-ДОФА и 18Р-дофамина.

Многие авторы используют термин «псевдофеохромоцитома» для обозначения характерной клинической ситуации при условии, что феохромоцитома исключена. Псевдофеохромоцитомы — гетерогенная группа заболеваний. Первичные псевдофеохромоцитомы составляют тяжелые формы пароксизмальной эссенциальной гипертензии. Вторичные — это заболевания надпочечников, тиреотоксикоз, гипогликемия, инсульт, мигрень, эпилепсия, инфаркт миокарда, аритмии, паническое расстройство, «сырный» синдром, влияние различных фармакологических средств (кокаин, ЛСД, амфетамин, тироксин, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) и другие причины. Для дифференциальной диагностики очень важен сбор анамнеза и выявление особенностей течения пароксизма, а также выявления условий, при которых он возникает. Самым сложным представляется дифференциальная диагностика с пароксизмальной эссенциальной гипертензией, при которой пароксизмы возникают спонтанно, как и при феохромоцитоме.

Лечение феохромоцитомы

Методом лечения феохромоцитомы является хирургическая ее резекция. После операции часто развиваются гипотензия и гипогликемия. Первую удачную операцию выполнил Roux в 1926 году. Изначально резекция феохромоцитомы была сопряжена с высокой периоперационной летальностью (20—45%). Во второй половине XX в. этот показатель существенно снизился и стал составлять не более 2,9%. Такому успеху способствовали развитие визуализирующих методов обследования, позволяющих точно локализовать опухоль, разработка новых методик операции и анестезиологического пособия, а также лучшая предоперационная подготовка.

Основными задачами предоперационной подготовки являются обеспечение контроля артериальной гипертензии, предупреждение гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма, устранение гиповолемии и сердечной недостаточности. Согласно данным Bravo и Gifford критерии должной предоперационной подготовки включают: артериальное давление не более 160/90 мм рт. ст., ортостатическая гипотензия не более 80/45 мм рт. ст., не более одной экстрасистолы за 5 мин, отсутствие элевации и депрессии сегмента ST и отрицательных зубцов Т на ЭКГ. Для обеспечения этого предлагаются некоторые препараты: селективные и неселективные адреноблокаторы, препараты, ингибирующие синтез катехоламинов.

К сожалению, на настоящий момент нет крупных исследований, позволяющих сравнивать ту или иную методику предоперационной подготовки, принимая во внимание низкую распространенность заболевания.

Препаратами первого ряда, являются блокаторы адренорецепторов. Среди неселективных α-адреноблокаторов наиболее давно используемым препаратом является феноксибензамин. Период эффективного действия составляет 12 ч. По некоторым данным введение препарата за 4—7 дней до операции является достаточным, а удлинение этого периода не является необходимым. При адекватной дозировке и длительности применения препарат является аналогом «медикаментозной симпатэктомии».

Применение α1-адреноблокаторов может иметь некоторые преимущества по отношению к α-адреноблокаторам: они не вызывают тахикардию, а также имеют более короткое время действия, что позволяет быстрее подбирать эффективную дозу и снизить риск послеоперационной гипотензии. Представителями этого класса препаратов являются празозин и доксазозин (Кардура). Продолжительность действия празозина — 4—5 ч. Доксазозин является пролонгированным препаратом, время его полувыведения составляет 16—30 ч, поэтому он назначается в дозе 1—16 мг однократно.

β-Адреноблокаторы применяются, прежде всего, для коррекции аритмий, однако их эффективность некоторые авторы ставят под сомнение. Применяются обычно пропранолол, атенолол и метопролол. Применение β-блокаторов противопоказано без полноценной блокады а-рецепторов, так как это часто вызывает парадоксальную гипертензию у больных феохромоцитомой из-за периферического спазма сосудов. С осторожностью их применяют при тяжелой сердечной недостаточности.

Принцип действия блокаторов кальциевых каналов связан с угнетением транспорта кальция в клетку, который стимулируется адреналином. Эти препараты оказывают мягкое расслабление периферических сосудов и коронарных артерий. Если нужно эти препараты также можно вводить внутривенно во время операции. Из этой группы применяются нифедипин и никардипин.

При неэффективности адреноблокаторов также возможно применение метирозина (α-метилпаратирозина). Метирозин является конкурентным ингибитором тирозингидроксилазы — фермента, превращающего L-тирозин в L-ДОФА. Коррекция доз проводится по уровню катехоламинов суточной мочи и артериальному давлению.

Восполнение объема циркулирующей крови производится обычно при помощи препаратов натрия, вводить их можно внутривенно либо перорально. Восполнение производится параллельно с антигипертензивной терапией. Данные об эффективности этого метода опять же противоречивы.

При отсутствии надежных литературных источников об эффективности того или иного средства предоперационной подготовки врач должен полагаться на собственный опыт и знания патофизиологии заболевания. Можно говорить об эффективности феноксибензамина и доксазозина в снижении артериального давления у больных с феохромоцитомами. При аритмиях, в том числе тахикардии, следует назначать β-адреноблокаторы.

Вторая фаза нарушения центральной гемодинамики наступает после удаления опухоли. Возникает несоответствие емкости сосудистого русла объему циркулирующей плазмы. Несмотря на то, что после операции у некоторых пациентов сохраняется артериальная гипертензия, у большинства развивается гипотензия. Она может сохраняться до суток и более. Методом выбора для ее лечения служит восполнение объема циркулирующей плазмы. Если в ответ на инфузионную терапию стабилизация артериального давления все же не наступает, то к лечению добавляют вазопрессоры, из которых в современной клинической практике обычно применение находят такие препараты, как дофамин, а также норадреналин внутривенно микроструйно. Из-за истощения запасов гликогена до операции, связанного с высоким уровнем катехоламинов, часто после удаления опухоли развивается гиперинсулинизм, соответственно существует опасность развития гипогликемии. Это корректируется введением 5% раствора Глюкозы.

При возникшем катехоламиновом кризе лечение необходимо начать немедленно. Препаратом первой линии для лечения служит фентоламин. Ввиду короткого периода полужизни через 5 мин можно повторять введение до достижения необходимого уровня артериального давления. Также фентоламин можно вводить внутривенно капельно на растворе Глюкозы. Таким же образом может вводиться препарат, сходный с фентоламином — нитропруссид натрия.

Для успешного проведения радикальной операции и избежания осложнений, связанных с реакцией организма пациента на боль, необходимо достаточно полное общее обезболивание.

Для более полной миорелаксации в период операции и облегчения задачи хирургов применяются как деполяризующие, так и антидеполяризуюшие миорелаксанты.

Решающее значение в лечении больных феохромоцитомой имеет осуществление наиболее щадящего доступа к надпочечникам. Большие возможности и преимущества имеют эндовидео-хирургические вмешательства. Традиционные доступы используются только при подозрении на наличие злокачественного роста и при больших размерах новообразований (больше 8-10 см).

Данные о встречаемости злокачественных форм феохромоцитом (феохромобластом) варьируют в существенных пределах 13-26%. Среди параганглиом чаще встречаются злокачественные формы, особенно при мутациях гена SDHB. Часть опухолей, распознаваемых как доброкачественные, дают метастазы после оперативного удаления опухоли. Смертность порядка 50% за 5-летний период указывает на недостаточную изученность терапевтических методов. Некоторые источники указывают на то, что продолжительность жизни существенным образом зависит от расположения метастазов: относительно неблагоприятным является наличие метастазов в печени, легких, относительно благоприятным — в костях.

Существуют некоторые трудности в верификации доброкачественных и злокачественных форм даже при гистологическом исследовании. Для последнего даже разработана специальная шкала PASS, учитывающая 12 характерных для злокачественной феохромоцитомы свойств. Самый надежный критерий злокачественности — способность к метастазированию. Другими критериями являются большой размер опухоли, мутации в гене SDHB, вненадпочечниковое расположение опухоли.

Предпочтительными для диагностики являются визуализирующие методы, позволяющие сканировать все тело. Лучшим методом химиотерапии, применяемым совместно с хирургическим, является лечение 131 I метайодобензилгуанидином, однако этот метод исцеляющим оказывается редко.