НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ

• В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.). • Жалобы • В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб • При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы • При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах. • Внешний вид больных • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз • При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб • При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ) • Хорошо заметна пульсация сонных артерий. • Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево. • Аускультация • Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку • Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией • Ослабление I тона • Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП. • Пульс и АД: в пределах нормы.

• Увеличение СОЭ • Повышение содержания СРВ • Лейкоцитоз • Высокие титры противострептокок-ковых AT.

• Рентгенография сердца в 3-х проекциях • Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП • Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса • Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ). • ЭКГ • Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ • При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия • Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных. • Эхокардиоскопия • Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания • В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур • Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП • Возможен кальци-ноз митрального клапана • I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами • И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо • III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры. • Катетеризация сердца • Давление в лёгочной артерии обычно повышено • На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана • При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.

• Стеноз устья аорты • Недостаточность трёхстворчатого клапана • Функциональный систолический шум.

активной фазы ревматизма — см. Лихорадка острая ревматическая • Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная) • Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон) • Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.) • Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий.

• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза • Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом • Госпитальная летальность при протезировании — 6-10% • 5-летняя выживаемость — 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии). • Показания к операции • Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке) • Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе. • Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени). • Послеоперационные осложнения • Тромбоэмболии • Инфекционный протезный эндокардит • Паравальвулярные фистулы • Тромбоз протеза • Кальциноз биологического протеза. • Послеоперационное ведение • После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65% • После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят,

• Борьба со стрептококковой инфекцией • Выявление носителей

стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками • Санация хронических очагов стрептококковой инфекции • Предупреждение повторных ревматических атак • Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки • Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.

• Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения • Ревматическая недостаточность митрального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный

• ЛЖ — левый желудочек • ПЖ — правый желудочек • ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана