Заявление о выдаче разрешения на временное проживание
Приложение N 2к Административному регламентупо предоставлению Федеральноймиграционной службой государственнойуслуги по выдаче иностранным гражданами лицам без гражданства разрешенияна временное проживаниев Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом)
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в РоссийскойФедерации в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты наосновании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положениииностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена) , отчество (если имеется) ____________________________________________________________________________________________________ (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,___________________________________________________________________________ имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского___________________________________________________________________________ (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________________________________________________________________________________3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеетев настоящее время (имели прежде) _____________________________________________________________________________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)4. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский)___________________________________________________________________________5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа,___________________________________________________________________________ кем и когда выдан)6. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию)7. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию)8. Адрес места пребывания, телефон ___________________________________________________________________________________________________________________9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР илиродились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий указанные сведения)10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданствеРоссийской Федерации___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения,___________________________________________________________________________ документ, подтверждающий нетрудоспособность)11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временноепроживание в Российской Федерации ____________________________________________________________________________________________________________________ (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)12. Образование и специальность по образованию, профессия ____________________________________________________________________________________________ (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,___________________________________________________________________________ дата и место выдачи)13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________ (номер диплома,___________________________________________________________________________ дата и место выдачи)14. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя),___________________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,военную службу) <4>:
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) приема увольнения
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) 1. Доход по основному месту работы 2. Доход от иной деятельности 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) <5>
18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _________________________________________________________________________________________ (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации___________________________________________________________________________20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределыРоссийской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавшихдню подачи заявления___________________________________________________________________________ (если да, то сколько раз и когда)21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда засовершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,рецидив которого признан опасным _____________________________________________________________________________________________________________________ (если да, то сколько раз и когда)___________________________________________________________________________22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкогоили особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо заее пределами ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (если да, то сколько раз и когда)23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушениезаконодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ______________________________________________________________________________________________ (если да, то сколько раз и когда)24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность дляокружающих ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ (если да, то каким именно)
Одновременно со мнойпрошу предоставитьразрешение навременное проживаниечленам моей семьи(супруга (супруг),несовершеннолетние сын, дочь, фамилия,имя, отчество, датаи место рождения,гражданство)
Сведения о другомродителе указанныхдетей (фамилия, имя,отчество, датарождения, гражданство, местожительства)
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а) , что в выдаче разрешения на временное проживание мнеможет быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано вслучаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовомположении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенныхсведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. ____________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документовпроверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписизаявителя подтверждаю
___________________________________________ (специальное звание (если имеется))
_______________________________________________ ___________ _______________ (должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия, принявшего документы) инициалы)
Начальник _________________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС)
_______________________________________________ ___________ _______________ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _____________ 20__ г. М.П. <6>
--------------------------------<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.<6> Проставляется печать территориального органа ФМС или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.